Раздел III: «оперативная гинекология» предоперационное обследование и подготовка гинекологических больных к полостным и влагалищным операциям. Организация и работа операционного блока.

Перед операцией тщательно обследуют больную. Обследование в основном проводят в условиях поликлиники. Сопутствующие заболевания следует лечить в соответствующем стационаре или в условиях поликлиники. Плановые операции назначают только после лечения и улучшения клинического течения сопутствующих заболеваний. При хронических экстрагенитальных заболеваниях (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, заболевание печени и других) вопрос о времени операции после проведенного лечения решается совместно с соответствующим специалистом. В процессе обследования больной больше внимания следует обращать на функцию тех органов и систем организма, которые во время операции и в послеоперационном периоде испытывают максимальные нагрузки (сердечно-сосудистая, дыхательная, выделительная система). Необходимо тщательно выяснить аллергический анамнез с обязательным уточнением лекарственных средств и продуктов, на которые больная давала реакцию.

В период предоперационной подготовки необходимо изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, изменение АД), легких (флюорография или рентгеноскопия). При изучении функционального состояния почек проводят общий анализ мочи, определяют суточный диурез, концентрационную способность почек, уровень креатина и мочевины плазмы.

О характере водного и электролитного баланса судят по концентрации в плазме крови, натрия, калия, хлоридов, электролитам мочи и показателям кислотно-основного состояния.

Не менее важным является исследование общего белка и альбумина в плазме крови. При исследовании крови определяют гематокрит, количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, вычисляют лейкоцитарную формулу, определяют основные показатели свертывающей системы крови, группу крови и резус-фактор.

При необходимости проводится специальная дооперационная подготовка больной в гинекологическом отделении.

Следует помнить, что не только экстрагенная патология может быть причиной гемодинамических нарушений, возникающих во время операции и в после операционном периоде, но и некоторые гинекологические заболевания. У больных с опухолями половых органов, внематочная беременность и другой патологией отмечается снижение объема циркулирующей крови и связанные с этим другие нарушения гомеостаза. В связи с этими нарушениями снижается реактивность организма больной и ухудшается течение процесса регенерации. Поэтому во время подготовки больных к операции необходима коррекция имеющихся нарушений.

У больных с губоовариальными воспалительными образованиями в процессе подготовки к операции рекомендуется проведение инфузонной терапии.

У всех больных пожилого возраста нарушения гемодинамики обусловлены в основном возрастными изменениями и изменениями сердечно-сосудистой системы. Поэтому предоперационная подготовка должна быть в первую очередь направлена на улучшение функции этой системы.

У больных с миомой матки часто наблюдается постгеморрагическая железодефицитная анемия. Однако в этих случаях не всегда следует прибегать к гемотрансфузии, так как утилизация железа, содержащегося в донорской крови, недостаточна и не полностью восполняет дефицит железа в организме. Поэтому при подготовке больной с железодефицитной анемией к плановой операции гемотрансфузии следует проводить только при снижении количества гемоглобина ниже 40-50 г/л; в остальных случаях рекомендуется назначение препаратов железа. При показаниях к срочной операции и наличии выраженной анемии (даже без нарушения гемодинамики) гемотрансфузия необходима.

При проведении предоперационной подготовки необходимо выявить имеющиеся флебиты и тромбофлебиты. Наличие этой патологии является показанием для применения антикоагулянтов (лучше прямого действия), которые отменяют на 2-3 дня до операции. Необходимо бинтование ног эластичным бинтом.

При нарушении вопроса о времени операции необходимо учитывать срок менструации. Нельзя назначать операцию во время менструации и за 2-3 дня до нее, в связи с физиологическим повышением тканей тазовых органов. Плановую операцию предпочтительнее проводить в первую фазу менструального цикла.

Плановую операцию нельзя назначать, а уже назначенную операцию необходимо отменить при проявлении острых воспалительных процессов верхних дыхательных путей, полости рта, внутренних органов, гнойничковых заболеваниях кожи, при повышении температуры, измененных показателях крови или мочи.

С целью улучшения компенсаторных возможностей дыхательной системы до операции больные должны систематически (4-5 раз в день) делать специальные упражнения.

В период подготовки к операции больная должна получать калорийную пищу, легкоусвояемую с малым количеством клетчатки и за 14-16 часов до операции вообще не принимать пищу. Существенное значение имеет опорожнение кишечника перед операцией, так как в результате плохой его подготовки в послеоперационном периоде (на 2-3 день) могут возникать явления метеоризма и пареза кишечника. Вечером и утром перед операцией ставят очистительные клизмы.

Перед операцией проводится медикаментозная подготовка с целью снятия психического напряжения и нормализации сна.

Непосредственно перед операцией катетером выводят мочу или ставят постоянный катетер на все операции, так как при заполненном мочевом пузыре возможны ранения его при вскрытии брюшной полости и травмирования лобковым зеркалом во время операции.

Подготовка больных к экстренной операции (внутрибрюшное кровотечение, перекрут ножки кисты и другое) сводятся к минимуму. Необходимо определить группу крови и резус-принадлежность. Целесообразно промыть желудок или удалить его содержимое с помощью зонда и сделать очистительную клизму. При нарушенной внематочной беременности, сопровождающейся сильным кровотечением, очистительная клизма может усилить кровотечение, поэтому ставить ее не следует.

При шоке, связанном с внутренним кровотечением (внематочная беременность, апоплексия яичника), показано применение срочных реанимационных мероприятий и срочной операции. Сразу же после поступления больной в стационар и определения группы крови и резус-принадлежности начинают переливание крови или кровезаменителей, одновременно проводят подготовку к чревосечению. При постоянно действующей операционной больная из приемного отделения на каталке переводится в операционную, где одновременно приступают к трансфузии и чревосечению.

При подготовке к влагалищным операциям больным с явлениями кольпита, III-IV степенью чистоты влагалища проводится противовоспалительная терапия. При выпадении матки влагалище тщательно обрабатывают перекисью водорода, а затем вправляют матку и вводят тампоны с синтомициновой эмульсией. Такую обработку проводят вплоть до получения II степени чистоты.

При наличии трофических язв, псевдоэрозии и других патологических изменений на шейке матки и стенках влагалища проводится расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией и последующим патоморрологическим исследованием. В зависимости от полученных данных решается вопрос об объеме операции.

ИНФИЦИРОВАННЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ АБОРТ. БАКТЕРИАЛЬНО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ.

Инфицированный аборт – аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание .

Инфекция, как правило, развивается при внебольничном прерывании беременности. При этом в организме женщины возникает ряд местных ответных реакций, характер которых зависит от биологических особенностей возбудителя инфекции, исходного состояния беременной, ее иммунологического статуса, объема и тяжести травмы в процессе прерывания беременности.

Наиболее частыми возбудителями инфекции при инфицированных абортах являются условно-патогенные грам-отрицательные аэробные микроорганизмы – энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, прогей), неспорообразующие анаэробные бактерии, иногда выделяются золотистый стафилококк, стрептококки группы Д и В, эпидермальный стафилококк. При инфицированном аборте указанные микроорганизмы преимущественно обнаруживаются в виде ассоциаций с неспорообразующими анаэробами.

Существует прямая зависимость между массивностью обсемененности микрофлорой полости матки и тяжестью клинического течения инфицированного аборта.

Симптомами инфицированного аборта и сопутствующих осложнений являются:

- повышение температуры (свыше 37,5), если оно не зависит от каких-либо сопутствующих заболеваний (особенно характерно повышение температуры в сочетании с учащением пульса, не соответствующим температуре);

- озноб, предшествующий поступлению больной в стационар;

- кровянисто-гнойные или гнилостные выделения из половых путей;

- наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налетов;

- болезненность при двуручном исследовании матки и ее придатков;

- иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.

Инфицированный аборт при внебольничном вмешательстве можно подозрить при немотивированном позднем обращении в лечебное учреждение больной с признаками беременности, а также на основании общего и специального обследования. Обычно характерно тяжелое общее состояние женщины, выраженная интоксикация, распространенные инфекции за пределы матки, иногда обильное кровотечение, наличие свежих травматических повреждений слизистой оболочки влагалища, особенно шейки матки (следов от наложения пулевых щипцов), ожог химических, медикаментозных. Отмечаются изменения крови – анемия, лейкоцитоз и сдвиг наитрофильной формулы влево, биохимические сдвиги; их степень зависит от тяжести течения инфекционного заболевания при осложненном аборте.

При инфицированном аборте воспалительный процесс может ограничиться только маткой или распространиться за ее пределы. К осложнениям инфицированного аборта относятся эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, перфорация матки, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис.

Схема наблюдения и необходимых исследований при инфицированном аборте:

1. ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые 3 часа измерение температуры тела, числа дыханий, артериального давления, диуреза; при благоприятном течении процесса со 2-3-х суток – дважды в сутки и измерение этих показателей состояние больной. В осложненных случаях необходимо наблюдение за этими параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии. По показаниям определяют центральное венозное давление, что особенно важно при массивной инфузионной терапии;

2. введение постоянного катетера в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза (в норме 30 мл/час и более). Необходимо ежедневно проводить анализ мочи; с учетом тяжести состояния больной – следить за функциональным состоянием почек один раз в 3-4 дня (определить суточный и минутный диурез, клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию);

3. клинический анализ крови (с подсчетом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определение гематокрита) производят ежедневно. Отдельные параметры – по показаниям 2 раза в день;

4. биохимическое исследование крови (остаточный азот, мочевина, креатин и другие показатели);

5. бактериологическое исследование крови, мочи, содержимого полости матки, отделяемого из ран, содержимого гнойных опухолей (при пункции, оперативном лечении) следует проводить до назначения антибактериального лечения; повторные исследования на фоне терапии – 1 раз в 7-10 дней, посев диализата при перитональном диализе – ежедневно. Забор крови для первого бактериологического исследования, производимого до начала лечения, лучше произвести в момент озноба, повышения температуры тела. Лечение должно быть начато до получения результатов бактериологического исследования с последующей его коррекцией (при необходимости);

6. оценка в динамике функционального состояния печени: в плазме крови – уровень билирубина, общего белка и его фракций, сулемовой и формоловой пробы, трансаминаза. Исследование этих показателей особенно необходимо при перитоните, септическом шоке, сепсисе;

7. при перитоните, септическом шоке, сепсисе необходимы и онограмма (содержание в плазме крови натрия, калия), определение кислотно-основного состояния и развернутая коагулограмма по возможности ежедневного или через день, ЭКГ – ежедневно, ультразвуковое исследование и обзорная рентгенография брюшной полости – в динамике;

8. рентгенография легких (при дыхательной недостаточности, пневмонии, септическом шоке);

динамическое интенсивное наблюдение за больным с инфицированным абортом, проведение указанных исследований позволяют своевременно диагностировать осложнения, определить рациональную тактику, осуществить коррекцию метаболических расстройств.

Лечение инфицированного аборта начинают с удаления остатков плодного яйца с одновременной, интенсивной терапией. Учитывая, что основным возбудителями, выделяемыми при инфицированном аборте и его наиболее тяжелых осложнениях, являются условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельств, что указанные микроорганизмы обнаруживаются преимущественно в ассоциациях, необходимо назначить антибактериальную терапию с включением препаратов, воздействующих на аэробную и анаэробную флору (до получения результатов при необходимости может быть осуществлена коррекция проводимого лечения). Для воздействия на аэробную флору преимущественно используют пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины, а на неспорообразующие анаэробы – метронидозол или линкомицин.

Интенсивность антибактериальной терапии определяется формой заболевания, тяжестью течения патологического процесса. При тяжелом течении инфицированного выкидыша и его осложнения использовать комбинацию из трех антибактериальных препаратов: пенициллины+аминогликозиды+метронидозол или линкомицин; аминогликозиды+цефалоспорины+метронидозол.

При средней тяжести течения гнойно-воспалительного процесса обычно прибегают к сочетанию антибиотиков: пенициллины+метронидозол+аминогликозиды+метронидозол или линкомицин+цефалоспорин+метронидозол или линкомицин.

Инфузионную терапию при инфицированном аборте и его соложнениях проводят с целью коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, улучшения реологических свойств крови, восстановления электролитного состава и кислотно-основного равновесия крови, улучшения периферического кровообращения, устранения нарушений в свертывающей системе крови.

При массивной кровепотере целесообразнее применять эритроцитную массу и эритроцитную взвесь (введение одного объема эритроцитной массы приравнивается к введению двух объемов донорской крови).

При лечении больных с инфицированным выкидышем и его осложнениями показано проведение иммунокоррекции, так как у них обычно наблюдаются существенные нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

В связи с тем, что даже при начальных клинических проявлениях инфекции на почве инфицированного аборта возникает тромбофилическое состояние (повышенная готовность организма к развитию синдрома ДВС), целесообразно включение в комплексную терапию малых до 3 гепарина (5000 ед. 3 раза в сутки) и ацетилсалициловой кислоты. При более тяжелых осложнениях с развитием синдрома ДВС требуется более интенсивная коррекция нарушений системы гемостаза.

Инфекционно-токсический шок – частое осложнение аборта (криминального).

Чаще всего септический шок возникает в результате действия грам-отрицательных бактерий (кишечная палочка, клебсиеллы, патогенными могут быть и другие агенты (грам-положительные бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Особенности патогенеза:

1. Изменение сосудистого русла имеют различную направленность (в зависимости от вида микроорганизмов, обусловивших септический шок):

- грам-положительная флора выделяет экзотоксины, последующее образование плазмокининов. В результате действия последних развивается паралич сосудов и гипокинезия по изоволическому типу;

- грам-отрицательная флора содержит эндогоксин, поступающий в кровь при разрушении бактерий. Стимулируя мозговой орган надпочечников, он приводит к выделению катехоламинов и приводящему сужению сосудов.

2. Нарушение сократительной функции миокарда - наступление на поздних сроках в результате длительной коронарной недостаточности. Кроме прямого влияния токсинов на миокард, имеет значение сгущение крови.

3. Дыхательная недостаточность – обусловлена:

- синдром «шокового легкого», зависящего от нарушения микроциркуляции;

- ухудшением сократимости дыхательных мышц;

- несоответствием между функцией легких и возможными требованиями к вентиляции.

4. Печеночная недостаточность – может быть обусловлена бактериемией, эндотоксинемией, а также гипоперфузией органа. Истощаются фиксированные макрофаги (купферовские клетки) возникает портальная гипертензия.

5. Нарушение реологии крови – с одной стороны, поражение печени приводит к уменьшению образования протромбина и повышению фибринологической активности крови. С другой стороны, уровень фибриногена в крови остается высоким, а уровень эндогенного гепарина уменьшается. Поэтому гиперкоагуляция сохраняется и создаются условия для возникновения ДВС-синдрома.

6. Почечная недостаточность – возникает в результате гиперкоагуляции. Быстро развиваются необратимые изменения, вплоть до кассивного тубулярного невроза.

7. Повреждение поджелудочной железы – имеет ишемическое происхождение. Вначале происходит активация секреторной функции с выбросом в кровоток продеолитических фрагментов. На поздних сроках возможен асептический панкреонекроз. Дисфункция поджелудочной железы вызывает:

- гипеогликемию;

- избыточное образование кининов, которые в свою очередь вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и снижают артериальное давление;

- геморрагический гастроэнтроколит (в результате повышенной секреции протеаз в просвет кишечника и застоя крови в мезентериальной системе).

8. Возникает вторичный иммунодефицит.

Критериями диагностики инфекционно-токсического шока являются:

а) гипертермия выше 38 С после аборта;

б) эритродермия (диффузная или подошвенная), переходящая в дескамацию эпителия на конечностях;

в) поражение слизистой оболочки – конъюктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища, выделения из влагалища;

г) артериальная гипотония – диастолическое давление ниже 90 мм рт. ст. оргостатический коллапс и нарушение сознания;

д) синдром полиорганной недостаточности:

- желудочно-кишечный тракт – тошнота, рвота, диарея;

- центральная нервная система – нарушение сознания без очаговой неврологической симптоматики;

- почки – повышение азота мочевины и креатина более чем в 2 раза, протеинурия, олигурия;

- печень – содержание билирубина в 1,5 раза выше нормы, увеличение активности ферментов плазмы более чем в 2 раза;

- кровь – анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, увеличение дискримента осмолярности, гиперсморярность, снижение коллоидно-онкотического давления, гиперпротеинемия, гипоальбуминемия, гипергликемия, гиперлактатемия, метаболический ацидоз;

- легкие – респираторный дистресс-синдром (интерстициальный отек легких), тахипноэ, гипоксемия;

- сердечно-сосудистая система – гипер – гиподинамический синдром, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда, нарушение микроциркуляции.

е) хирургическое вмешательство (аборт), произведенное в ближайшие 48 часов, или наличие септического состояния.

Основные принципы комплексной и интенсивной терапии:

1. Устранение артериальной гипертензии и нарушений микроциркуляции методом управляемой гемодилюции с помощью стимуляторов сосудистого тонуса, антиагрегантов, глюкортикоидных препаратов, налоксона.

2. Детоксикация методом форсированного диуреза (по показаниям методами внепочечного очищения – кишечный и перитонеальный диализ, лимфо-, гемосорбция и другое).

3. Антибактериальная терапия:

- предпочтительны препараты бактерицидного действия (пенициллины, аминоглюкозиды, цефалоспорины).

- нецелесообразно назначать бактериостатические лекарства (тетрациклины, левомицитин, макролиды), неэффективные в условиях резкого ослабления защитных сил организма;

- дозы антибиотиков должны быть высокими.

4. Удаление септического очага под прикрытием интенсивной терапии в условиях общей анастезии.

5. Проведение искусственной вентиляции легких в сочетании с оксигенотерапией, в том числе гипербарической осигенации.

6. Коррекция тромбогеморрагического синдрома.

7. Проведение терапии, направленной на устранение полиорганной недостаточности.