3.Аменорея и гипоменструальный синдром, причины, принципы диагностики и лечения.

Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. не самостоятельный диагноз, а симптом, указывающий на анатомические, биохим, генетические, физиол. или психические нарушения. Частота вторичной аменореи - не менее 3%.

1.Истинная аменорея: нет циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всём организме, менструаций нет. Гормональная функция яичников резко снижена, половых гормонов для цикл.изм-й эндометрия недостаточно.

2.Ложная аменорея: отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всём организме (например, сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки; кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище гематокольпос, матке гематометра, трубах гематосальпинкс)У многих девочек-подростков длительность аменореи составляет от 2 до 12 мес в течение первых 2 лет после менархе.Спонтанная менопауза может возникать у женщин уже после 30 лет.

3.Патологическая аменорея:

Первичная: отсутствие менструаций и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструаций до 16 лет при наличии других признаков полового созревания

Вторичная: отсутствие менструаций в течение 3 циклов подряд с предшествующими нормальными менструациями

Этиотропная классификация: аменорея нормогонадотропная (эугонадотропная), гипер-, гипогонадотропная.

Этиология1.Первичная аменорея- Поражение гонад: синдром Тёрнера, синдром тестикулярной феминизации, синдром резистентных яичников, аномалии развития матки и яичников

Внегонадная патология: гипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, задержка менархе, врожденная гиперплазия надпочечников

Нарушение проходимости входа во влагалище, влагалища, шеечного канала и полости матки.

2.Вторичная аменорея.Психогенная аменорея (стресс).Гипоталамическая форма - аменорея на фоне похудания

Гипоталамо-гипофизарная форма.Гиперпролактинемия - функциональная и органическая формы

Гипогонадотропная.Послеродовый гипопитуи-таризм (синдром Шёена)

Прекращение приёма пероральных контрацептивов

ЛС: пероральные глюкокортикоиды, даназол, аналоги гонадотропинрилизинг гормона, химиотерап. препараты

Декомпенсированные эндокринопатии: сд, гипо- и гипертиреоз.Надпочечниковая форма

Клиника:1.Отсутствие менструаций. При задержке менархе важно оценить степень развития вторичных половых признаков, определить наличие влагалища, состояние девственной плевы

2.Утрата фертильности3.Вегетативная дисфункция.4.Ожирение - 40% пациенток

5.Признаки дефеминизации, маскулинизации, дисфункций щитовидной железы или надпочечников и соматических нарушений 6.Признаки избытка андрогенов (повышенная жирности кожи, акне, гирсутизм).

Лаб.иссл-я-1.Тестирование на беременность (определение уровня ХГЧ в сыворотке крови) 2.Пролактин в плазме крови

а)Нормальная концентрация пролактина (ниже 20 нг/мл) при наличии кровотечения после отмены прогестерона и при отсутствии галактореи исключает опухоль гипофиза

б)При гиперпролактинемии необходимо обследование гипофиза

3.ФСГ и ЛГ а)Если причина аменореи - дисгенезия гонад, уровень ФСГ будет высоким (более 40мМЕ/мл). Необходимо исследовать кариотип для исключения Y-хромосомы

б)Низкая концентрация ФСГ (ниже 5 мМЕ/мл) свидетельствует о гипофункции гипофиза, возможно, вследствие дисфункции гипоталамуса

в)Увеличенное соотношение ЛГ/ФСГ (не меньше 2) - важный диагностический признак поликистоза яичников. Содержание ЛГ обычно повышено, а концентрация ФСГ - на нижней границе нормы

4.Т4, ТТГ 5.Глюкоза крови, тест на толерантность к глюкозе

6.Прогестероновая проба (10 мг/день медроксипрогестерона в течение 5 дней)

а)Отрицательная: менструальноподобного кровотечения не возникает при отсутствии эстрогенного воздействия на эндометрий или при патологических изменениях эндометрия.

б)Положительная: при ановуляции с сохранённой секрецией эстрогенов возникает кровотечение.

Специальные исследования1. Лапароскопия - показана для определения дисгенезии мюллеровых протоков и яичников, при подозрении на поликистоз яичников 2. УЗИ позволяет выявить кисты

3. Rh турецкого седла при подозрении на пролактиному 4. Оценка состояния эндометрия

5. Последовательное применение эстрогенов и прогестерона (по 2,5 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, а в последние 5 дней - по 20 мг/сут медроксипрогестерона)

6. Последующее кровотечение - признак гипо- или гипергонадотропной аменореи

7. Отсутствие кровотечения свидет либо об аномалии половых путей, либо о наличии нефункц. эндометрия

8. Наличие нефункц. эндометрия может быть подтверждено при гистеросальпингографии или гистероскопии

9. Внутривенная пиелография необходима всем пациенткам с дисгенезией шеровых протоков, часто сочетающейся с аномалиями почек 10. КТ,МРТ

Лечение-Эугонадотропная аменорея

- Врождённые аномалии -Рассечение заращённой девственной плевы или поперечной перегородки влагалища

Создание искусственного влагалища при его отсутствии.

- Приобретённые аномалии -Выскабливание шеечного канала и полости матки с гистероскопией или без неё

Введение в матку детского катетера-баллона Фолёя или внутриматочных средств

Применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 10 дней для предупреждения инфицирования

Циклическая гормонотерапия высокими дозами эстрогенов (10 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, 10 мг/сут медроксипрогестерона ежедневно в последние 7 дней цикла на протяжении 6 мес) для регенерации эндометрия.

- Синдром поликистоза яичников. Две главные цели лечения — уменьшение выраженности симптомов избытка андрогенов и восстановление овуляции и фертильности. Достижение первой цели (например, противозачаточными средствами) может предшествовать достижению второй.

Для ослабления симптомов избытка андрогенов

Пероральные контрацептивы (сочетание эстрогенов с прогестином)

Препараты глюкокортик., например дексаметазон 0,5 мг на ночь (т.к. пик выброса АКТГ приходится на раннее утро)

Спиронолактон 100мг 1-2р/сут (уменьшает синтез андрогенов в яичниках и надпочечниках и ингибирует связывание андрогенов с рецепторами волосяных луковиц и других мишеней)

Эффекты гормональной терапии в отношении нежелательного роста волос на лице и теле редко наступают быстро (улучшение наблюдают не ранее чем через 3-6 мес). Часто необходимо искусственное удаление волос: выбривание, электролиз, химическая эпиляция.

Гипогонадотропная аменорея1.Периодическую терапию прогестинами (медроксипрогестерон по 10 мг/сут в течение 5 дней каждые 8 нед) назначают женщинам, не заинтересованным в наступлении беременности.

2.В последнее время стимулция овуляции и даже наступление беременности стали возможными при применении синтетических аналогов гонадолиберинов (при потенциально активном гипофизе).

3.Женщинам, желающим заберем., проводят стимуляцию овуляции с помощью кломифенцитрата или гонадотропинов.

4.Хирургическое лечение показано при опухолях ЦНС. 5.Лечение заболеваний ЩЖ или надпочечников.

Гипоменструальный синдром, нарушение менструальной функции, выражающееся в ослаблении менструаций, сочетании скудных (гипоменорея), чрезмерно коротких (олигоменорея), до 1 — 3 дней, и редких (опсоменорея) менструаций с интервалом более 35 дней. Встречается чаще в период полового созревания и в климактерический период, нередко предшествует аменорее. Различают первичный и вторичный гипоменструальный синдром. При первичном синдроме скудные, короткие и редкие менструации имеются уже с начала полового созревания. Причина его — понижение функции яичников (гипофиза, надпочечников) наряду с общим инфантилизмом.

Вторичный синдром развивается после определённого периода нормальных менструаций в результате воспалительных заболеваний, хронических инфекций, интоксикаций, чрезмерного выскабливания матки при аборте и диагностических манипуляциях. При присоединении к гипоменструальному синдрому других функциональных нарушений — общей слабости, депрессии, фригидности, бесплодия и др. — требуется общеукрепляющее и специальное лечение.