1.Особенности течения и ведения беременности и родов при сахарном диабете.

Реабилитация.

СД представляет собой одну из серьезных проблем акушерской практики. Ввиду тяжелых метаболических расстройств, которые наступа¬ют в организме беременной при сд, значительно возрастает процент случаев неблагоприятного исхода родов как для матери, так и для плода. В клинической практике различают 3 основных вида сахарного диабета у беременных: сд I типа (инсулинзависимый сд — ИЗСД), -сд II типа (инсулиннезависимый сд — ИНСД) и гестационный диабет (ГД). Гестационный диабет развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.У беременных чаще встречается ИЗСД. Заболевание, как правило, обнаружи¬вается у девочек еще в детстве, в период полового созревания, и к моменту беременности стаж заболевания составляет от 6 до 10 лет. ИНСД чаще встречает¬ся у первородящих старшего возраста (после 30 лет), протекает менее тяжело. ГД диагностируется у отдельных беременных. Особенности течения ИЗСД у беременных. Характерной особенностью ИЗСД у беременных является лабильность течения заболевания, нарастание симптомов сахарного диабета, раннее развитие ангиопатий, склон¬ность к кетоацидозу.Ангиопатия нижних конечностей обнаруживается у половины беременных, ди¬абетическая нефропатия у каждой второй больной, у 1/3 — сопутствующий пиело¬нефрит. При отсутствии компенсации сахарного диабета у беременных развивают¬ся прекоматозные и коматозные состояния. Кетонемическая кома характеризуется обезвоживанием организма, олигурией, адинамией, снижением артериального дав¬ления, учащением пульса, потерей сознания, коллапсом. Возможна некетонемиче-ская гиперосмолярная кома, которая характеризуется гипергликемией, гиперосмо-лярностью и дегидратацией при отсутствии ацетонурии. Гипергликемические состояния отмечаются реже, чем до беременности, значительно чаще развиваются гипогликемические состояния. Последние связаны с лабильностью течения забо¬левания у беременных, неустойчивостью компенсации при погрешности в диете, передозировке инсулина. Гипогликемическое состояние сопровождается нарушени¬ем речи, сознания, судорогами, психомоторным возбужден. Течение и ведение беременности и родов. При ИЗСД осложнения беременности встречаются в 5, а иногда в 10 раз чаще, чем при физио¬логическом течении: угроза прерывания беременности отмечается у 1/3 беременных, почти у половины беременных присоединяются ОПГ-гестозы. Учитывая тяжелые метаболические нарушения в организме беременных, страдающих сахарным диабе¬том, гестозы протекают с выраженными нарушениями в системе гемостаза, плохо поддаются лечению. Весьма распространенным симптомом у больных сд является многоводие, которое выявляется у каждой второй беременной. Угроза гипоксии внутриутробного плода имеется почти у 60% пациенток. Течение родов при сахарном диабете часто осложняется несвоевременным (до 40%) излитием амниотических вод, слабостью родовой деятельности. Кардинальный симптом сахарного диабета — диабетическая фетопатия. Масса детей, рожденных в 36 нед. беременности, соответствует массе здоровых доно¬шенных новорожденных. Большая масса является следствием увеличенного пере¬хода глюкозы через плаценту при гликемии, превышающего физиологический. Диспропорция между головой и туловищем плода (окружность головки значи¬тельно меньше, чем плечевого пояса) может быть причиной затрудненного выве¬дения плечевого пояса, переломов ключиц. Кроме механической травмы у ново¬рожденных встречаются и другие проявления родовой травмы: гипоксия внутриутробного плода, переходящая в асфикцию новорожденного, травмы го¬ловного и спинного мозга вплоть до гибели новорожденного, из-за незрелости плода период новорожденное™ характеризуется неполноценностью процессов адаптации. Перинатальная смертность при сахарном диабете остается на высо¬ком уровне. Велик процент неонатальной смертности, особенно детей, родив¬шихся до 37 нед. беременности. Основные причины гибели детей — незре¬лость, синдром дыхательных нарушений, родовая травма. У новорожденных от матерей, страдающих ИЗСД, могут быть симптомы гипогликемии (уровень со¬держания глюкозы ниже 1,65 ммоль/л), которые требуют коррекции путем ка¬пельного введения глюкозы. Ведение беременности и родов. Каждая больная сахарным диабе¬том подлежит госпитализации во время беременности не менее 3 раз. Первая госпитализация на ранних сроках преследует следующие цели: тщательное кли¬ническое обследование; установление диабетического и акушерского диагноза; определение степени риска; решение вопроса о целесообразности сохранения беременности. Противопоказаниями к сохранению беременности при сахарном диабете являются наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета, инсулинорезистентные и лабильные формы, наличие диабета у обоих супругов, сочетание сахарного диабета с изосерологической несовместимостью. При пер¬вой госпитализации устанавливают диетотерапию, инъекционную инсулинотера-пию. Пероральные противодиабетические сахаропонижающие средства в ранние сроки развития беременности не используются ввиду их тератогенного воздей¬ствия. Применение бигуанидов противопоказано из-за способности вызывать метаболический ацидоз. Больным назначают инсулин. Потребность в инсулине меняется в различные сроки беременности: до 12 нед. происходит некоторое снижение потребности в инсулине, с 13-й недели суточная доза инсулина посте¬пенно увеличивается, достигая максимума к 30—31 нед., после 32 нед. начина¬ется постепенное снижение потребности в инсулине, что связано не только с контринсулярным влиянием гормонов плаценты, но и с функционированием островкового аппарата поджелудочной железы плода. В родах может быть и гипергликемия, и гипогликемия. Уровень глюкозы в крови во время родов ока¬зывает значительное влияние на характер родовой деятельности, продолжитель¬ность родов, частоту гипоксии внутриутробного плода. В связи с лабильностью течения сахарного диабета при беременности поддержание компенсации у боль¬ных женщин оказывается трудной задачей. В соответствии с гликемическим профилем вводится инсулин пролонгированного действия, так называемая фо¬новая, или базовая, доза, а перед каждым приемом пищи, т. е. 3—4 раза в сутки, вводится инсулин короткого действия в дозе, достаточной для утилизации толь¬ко что принятых с пищей углеводов. Наблюдение за беременными, страдающи¬ми сд, проводится совместно с эндокринологом. Вторая гос¬питализация (после 20 нед. беременности) обусловлена ухудшением течения сахарного диабета. Третья госпитализация (после 32 нед. беременности) связана с третьим критическим сроком и подготовкой к родам. Одновременно с обсле¬дованием матери контролируют состояние внутриутробного плода. Облегчает оценку комплексный подход к обследованию плода: ультразвуковая фетометрия и плацентометрия, допплерометрия, кардиотокография, определение уровня эст-риола в крови. При необходимости проводят амнио- и кордоцентез, определяют степень зрелости легких. Больные с СД редко донашивают беременность. Оптималь¬ным сроком родоразрешения у них является 37 нед., однако решение вопроса для каждой больной должно исходить из конкретной акушерской ситуации. Родо-разрешение до 37 нед. нежелательно из-за незрелости плода, а прогноз последних недель беременности ухудшает течение заболевания. Одновременно с подготовкой беременной к родам проводится комплекс ме¬роприятий, направленных на нормализацию маточно-плацентарного и фетопла-центарного кровообращения. Лечение проводится под кардиомониторным и уль-трозвуковым контролем. В родах присоединяется динамическое наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием матери и плода, уровнем глюкозы в крови и коррек¬цией его назначением простого инсулина. Роды проводят через естественные родовые пути. Показания к операции кеса¬рева сегения (кроме акушерских) следующие: сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности; лабильный диабет со склон¬ностью к кетоацитозу, тяжелый гестоз и сд, нарастание явлений нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, особенно при гестозе, и острая почечная недостаточность. Начиная с родильного зала, новорожденному проводится контроль углеводного, липидного обмена, КОС и коррекция гипогликемии. Послеродовой период ведется по общим правилам, но с учетом более высокой склонности родильниц, страдающих сахарным диабетом, к инфекции, вплоть до генерализованной. Отдаленные исходы беременности и родов для больных ИЗСД — прогрессирование заболевания.

2.Диагностика гипоксических состояний внутриутробного плода.

Внутриутробная гипоксия плода в настоящее время занимает ведущее место в структуре причин перинатальной смертности (40–90%). Особенно неблагоприятными для плода, страдающего хронической внутриутробной гипоксией, являются осложнения родовой деятельности, которые приводят к срыву компенсаторных механизмов и тяжелым последствиям. Перинатальная гипоксия является причиной повреждения ЦНС у плода и новорожденного, что приводит к нарушениям соматического и нервно-психического развития детей.

Диагностика основана на непосредственной оценке его состояния (параметры сердечной деятельности, двигательная и дыхательная активность, биологические показатели), а также на изучении среды обитания и жизнеобеспечения плода (ультразвуковая структура и функция плаценты, интенсивность кровотока в системе мать-плацента-плод, количество околоплодных вод, состояние метаболических процессов, гемостаза и др.).

Прослушивание сердцебиения плода при помощи акушерского стетоскопа является самым доступным методом оценки внутриутробного состояния плода. При этом оцениваются частота, ритм, звучность сердечных тонов, наличие шумов. Однако невозможен подсчет ЧСС во время схватки и сразу после ее завершения.

Кардиотокография. В настоящее время одним из наиболее широко применяемых методов, позволяющих судить о состоянии плода как во время беременности, так и во время родов, является мониторное наблюдение за его сердечной деятельностью. Для регистрации кардиотокограммы используют ультразвуковой датчик, работа которого основана на эффекте Допплера. При помощи эластичного пояса он фиксируется на передней брюшной стенке беременной в точке наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Основой метода является регистрация на термочувствительной бумаге «мгновенной» частоты сердцебиения плода в виде ритмограммы. Для синхронной регистрации токограммы на передней брюшной стенке женщины несколько выше пупка у правого угла матки поясом закрепляется датчик. При анализе кардиотокограммы оценивают основную (базальную) ЧСС плода, быстрые изменения ЧСС от удара к удару-осцилляции и медленные изменения ЧСС-акцелерации и децелерации. Каждый из параметров КТГ оценивается в 2 балла при хорошем состоянии плода, в 1 балл – при начальных признаках гипоксии и в 0 баллов – при выраженном страдании плода. Соответственно общая оценка при нормальном состоянии плода – 8-10 баллов, при угрожающем – 7 баллов, при начальных признаках гипоксии – 5–6 баллов и при выраженном страдании плода – 4 балла и менее.

Допплерометрия. В настоящее время широко разрабатывается и внедряется в практику исследование объемно-скоростных характеристик кровотока в сосудах матки, пуповины и плода методом Доплера. Установлено, что нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока объективно отражают тяжесть гестоза и характеризуют степень страдания плода. Характер и степень выраженности нарушений в системе мать-плацента-плод позволяют оценить степень гипоксии плода, эффективность ее терапии, определить тактику ведения беременности и родов, а также спрогнозировать течение периода новорожденности. Современные методы лечения гипоксии плода многочисленны и разнообразны. Хроническая гипоксия плода имеет, как правило, смешанный характер. Причиной хронической внутриутробной гипоксии может быть нарушение сосудистого тонуса, снижение маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока, ухудшение микроциркуляции, нарушение обменных процессов в организме матери, плода и в плаценте. Исходя из положения о тесной взаимосвязи растущего плода с организмом матери лучшими методами антенатальной защиты плода у беременных являются профилактика и лечение заболеваний, приводящих к нарушениям состояния плода.