XVI. Проведите аускультацию над областью селезенки:

Выслушивание шума, напоминающего шум трения плевры, указывает на наличие периспленита, возникающего при инфаркте селезенки.

Проведите анализ полученных данных

Сделайте заключение о характере имеющейся у кури­руемого вами больного патологии со стороны печени, желчевыводящих путей.

Сгруппируйте полученные симптомы согласно схеме истории болезни. Подготовьтесь к докладу курируемого вами больного для разбора с преподавателем.

Контрольные задачи

1. Больной К., 52 года, поступил с жалобами на острые приступообразные боли в правом подреберье, возникшие после приема острой и жирной пищи, с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, однократную рвоту, повышение температуры. О поражениях какого органа можно думать при наличии дан­ных жалоб больного, какие данные опроса, осмотра помогут вам подтвердить возникшее предположение?

2. Больной В., 47 лет, поступил с жалобами на увеличение живота, тяжесть в правом подреберье, слабость. Какова причина увеличения живота? Каким методом можно с большой степенью достоверности подтвердить возникшее предположение, с патологией какого органа связаны данные симптомы?

3. Увеличение живота, увеличение печени, увеличение селе­зенки, кожный зуд, ксантелазмы, асцит, расширение подкожных вен в области пупка, метеоризм, желтуха, сосудистые звездочки на коже, гирсутизм у женщин, дисменорея. Какова причина перечисленных явлений? Какие из перечисленных выше симптомов характерны для портальной гипертензии, каковы ее причины?

4. Для какого заболевания печени у мужчин характерно наличие гинекомастии, нарушения роста волос на лице.

5. Больной А., 25 лет, поступил с жалобами на рвоту “кофейной гущей”, резкие, острые боли в эпигастральной области с иррадиацией в правое подреберье, возникшие после приема острой пищи, алкоголя, слабость, потливость. О патологии какого органа можно думать при наличии данных жалоб больного?

ТЕМА: ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Рекомендуемая литература

1. Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989, с. 332-348.

2. Маев И.В. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного. - МГМСУ, 1999, с. 34-43.

3. Козловская А. В., Николаев А. Ю. Учебно-методическое по­собие по клиническим лабораторным методам исследования. - М., 1984, с. 227-236.

4. Боголюбов В. М. с соавт. Учебно-методическое пособие по функциональным методам исследования в клинике внутренних болезней. - М., 1976, с. 48-52.

5. Материалы лекций.

Мотивация занятия

Умение правильно оценить моторно-тоническую функцию различных отделов гепатобилиарного тракта на основании данных фракцион­ного хроматического дуоденального зондирования, состава желчи, биохимических показателей крови необходимо для диагностики различных за­болеваний печени, желчного пузыря и желчных путей.

Цель занятия

Научить студентов выявлять нарушения моторно-тонической функции желчевыводящих путей по графикам фракционного ду­оденального зондирования, оценивать функцию печени по резуль­татам биохимического исследования крови.

Практические навыки

Студент должен уметь:

1. Проводить многомоментное дуоденальное зондирование и хроматическое дуоденальное зондирование.

2. Оценивать результаты дуоденального зондирования.

3. Проводить дифференциальный диагноз желтух по результа­там исследования билирубинового обмена.

4. Оценивать функцию печени по результатам биохимических ис­следований и определить диагностическое значение ее изменений.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

1. Знание анатомии желчевыводящих путей (кафедра нормаль­ной анатомии).

2. Знание механизма образования желчи (кафедра нормаль­ной физиологии).

3. Знание обмена билирубина, холестерина, желчных кислот в организме (кафедра биохимии, нормальной и патологической анатомии).

4. Знание видов желтух, механизма их возникновения (ка­федра патологической физиологии).

Вопросы для контроля исходных знаний

1. Опишите схему и направление тока желчи при нормальном желчевыделении. Расскажите о функции сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци.

2. Перечислите известные Вам методы исследования функ­ции печени, желчевыводящих путей. Какие из перечисленных методов предназначены для изучения функции и структуры (преимущественно) пече­ни и желчевыводящих путей? Какие методы можно отнести к функциональным?

3. Перечислите задачи, которые решаются в ходе фракцион­ного дуоденального зондирования (ФДЗ).

4. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ), его особенности и значение.

5. Значение I фазы ФХДЗ.

6. Перечислите известные Вам холецистокинетики — стимуля­торы сокращения желчного пузыря, вводимые интрадуоденально и парентерально.

7. Значение II фазы ФХДЗ. Зависимость ее продолжительно­сти от качества вводимого стимулятора.

8. Значение III фазы ФХДЗ (объем выделяемой желчи, вре­мя ее выделения).

9. Значение IV фазы ФХДЗ (объем пузырной желчи, скорость ее выделения, характер выделения, общее время опорожнения желчного пузыря, понятие об остаточной желчи).

10. Значение V фазы ФХДЗ. Определение функционального состояния сфинктера Мирицци.

11. Значение VI фазы ФХДЗ. Выбор стимулятора для этой фазы.

12. Перечислите и охарактеризуйте физические свойства желчи.

13. Значение микроскопии желчи (форменных элементов, сли­зи, кристаллов, паразитов и т. д.).

14. Значение биохимического исследования желчи (показатели билирубина, холестерина, холевой кислоты, фосфолипидов, липидного комплекса в норме и в патологии).

15. Значение бактериологического исследования желчи.

16. Чем проявляется гиперкинез желчного пузыря при зонди­ровании?

17. Чем проявляется гипокинез желчного пузыря при зондиро­вании?

18. Как происходит обмен билирубина в норме?

19. Как изменяется обмен билирубина при различных желту­хах: надпеченочной, печеночной, подпеченочной?

20. Исследование белкового обмена. Значение определения белковых фракций сыворотки крови, альбумин-глобулинового коэффициента.

21. Перечислите известные Вам осадочные пробы. Каково их значение? Назовите их нормальные показатели.

22. Исследование жирового обмена. Какие биохимические ис­следования крови отражают уровень жирового обмена?

23. Исследование углеводного обмена. Значение пробы с га­лактозой.

24. Исследование ферментов сыворотки крови.

25. Как определяется состояние антитоксической функции пе­чени? В чем смысл пробы с гиппуровой кислотой?

26. Как изучается выделительная функция печени?

27. Какие изменения в желчи характерны для воспалительно­го процесса?

28. Какие изменения в желчи говорят о предрасположенности к камнеобразованию?

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ

1. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ)

Для проведения зондирования приготовьте тонкий зонд Эйнгорна с оливой на конце. Возможно примене­ние двухканального (один канал оканчивается отверстием на уровне тела желудка, другой — в 12-перстной кишке) и трехка­нального (одно отверстие в теле желудка, 2-е — в антральном его отделе, 3-е в 12-перстной кишке) зондов.

Дополнительное оборудование: 20 - граммовый шприц (для введения стимулятора). Стакан для приготовления стимулятора. Подогревательный прибор для подогревания стиму­лятора до температуры тела. Кушетка, скамейка высотой 30 см. Штатив для пробирок. Градуированные стеклянные пробирки от 10 до 20 мл емкостью. Стерильные пробирки для забора желчи на бактериологический анализ.

Препараты: индигокармин (0,4% 5 мл в ампулах для в/в ведения), препараты для стимуляции пузырного рефлекса—холецисто­кинетики.

Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование ре­гистрирует пять фаз в процессе желчеотделения, позволяет раздельно получать желчь из холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков. Желчь собирается отдельно пятиминутными порциями, объем каждой порции изме­ряется.

Хроматическое дуоденальное зондирование предусматривает использование индигокармина, вводимого в вену перед зондированием, кото­рый редуцируется в печени с образованием бесцветной лейкобазы (печеночная желчь своего цвета не меняет — золотисто-жел­тая) и в таком виде выделяется из печени. В желчном пузыре лейкобаза индигокармина вновь окрашивается, образуя хро­моген, окрашивающий пузырную желчь в сине-зеленый цвет. ФХДЗ позволяет выявить динамику желчеотделения пузырной желчи, отдифференцировать пузырную желчь от холедохиальной и печеночной у больных хроническим холециститом с резко сни­женной концентрационной функцией желчного пузыря, когда пузырная желчь внешне трудно отличима от печеночной.

Приступите к фракционному дуоденальному зондированию:

Посадите больного на кушетку. На корень языка положите оливу, предложите пациенту сделать глотательное движение: если в этот момент возникают позывы на рвоту, не извлекая зон­да из начальных отделов пищевода, порекомендуйте больному глубоко дышать, рвотный рефлекс подавляется. Затем больной делает вдох — через нос, выдох — ртом, и в этот момент вводите зонд медленно на 1-2 см. Продвижение оливы совершается за счет тяжести оливы, перистальтических движений пищевода и желудка, медленных глотательных движений больного (глубокое дыхание усиливает перистальтику пищевода). Когда олива достиг­нет желудка (ориентиром служит первая метка на зонде на рас­стоянии 45 см от оливы), извлеките содержимое желудка—слег­ка мутноватую жидкость кислой реакции. Жидкость может быть и желтой при забрасывании в желудок содержимого 12-перстной кишки, но реакция остается кислой. Для проверки положения оливы, если сок не поступает, можно ввести шприцом воздух в зонд. Если зонд в желудке, больной ощущает введение воздуха и слышно клокотание. Далее объясните больному, что он должен заглатывать зонд до метки 70 см очень медленно, дышать живо­том и ходить по комнате (поспешное заглатывание зонда может привести к закручиванию его в желудке), и только после этого уложите его на правый бок, под таз положите подушку или валик. Такое положение способствует смещению желудка кверху и об­легчает продвижение оливы через привратник. Уложив больного на правый бок, ожидайте прохождения зонда в 12-перстную киш­ку. Как только олива поступит в 12-перстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции (дуоде­нальная желчь в смеси с кишечным и панкреатическим соком). Если в этот момент через зонд ввести воздух, введение его боль­ной не ощущает, звука введения Вы не услышите. С момента введения оливы в 12-перстную кишку начните сбор желчи. Желчь собирайте каждые 5 минут (отсчет времени должен быть точно по секундомеру или пятиминутным песочным часам) в отдельные градуированные пробирки: введите кончик зонда в I пробирку, 5 минут собирайте желчь; через 5 мин кончик зонда переложите во II пробирку, в которую соберите желчь в течение следующих 5 мин и т. д. Объем желчи в I, II, III... пробирках измерьте. По­лученные данные будут необходимы для построения графика ФДЗ. Так собирайте желчь до тех пор, пока выделение ее не прекра­тится (в среднем 20 мин). Сбор желчи в данный период времени составляет I фазу ФДЗ.

Обозначьте 1 фазу ФДЗ:

I фаза характеризует период от момента попадания зонда в 12-перстную кишку до введения в нее холецистокинетика. В эту фазу получается холедохиальная (дуоденальная) желчь, обозна­чаемая как порция А-кишечная - смесь секрета поджелудочной железы, печеночной желчи, поступающей из общего желчного про­тока.

Дайте оценку скорости выделения порции А-киш., ее объему, времени выделения.

В течение 20 мин исследования Вы можете получить 20—30 мл желчи, в среднем каждые 5 мин выделяется до 8 мл желчи, выделение происходит равномерно (без толчков). Если выделяется более 45 мл содержимого, это говорит о ГИПЕРСЕКРЕЦИИ, что может наблюдаться у больных с удаленным желчным пузы­рем, при дуоденальном стазе, с “отключенным” желчным пузы­рем, гемолитической желтухе. Если Вы получите менее 15 мл со­держимого за 30 мин наблюдения, это свидетельствует о наруше­нии экскреторной функции печени, о нарушении проходимости внепеченочных желчных путей, общего желчного протока (стено­зы, сдавления и т. д.). Отсутствие порции “А” Вы можете наблю­дать в острый период вирусного гепатита, при закупорке общего желчного протока, при выраженном дуоденоспазме.

Если Вы уверены, что олива в 12-перстной кишке (выделяется дуоденальный сок щелочной реакции), но желчи нет, то проведите пробы для выявления дуоденоспазма:

1. Глюкозо-новокаиновая (интрадуоденально вводится 60 мл 5% глюкозы и 40 мл 0,5% новокаина).

2. В/м но-шпа, папаверин.

Если после проведения пробы начинается выделение желчи, это подтверждает наличие дуоденоспазма, который ликвидируется глюкозо-новокаиновой смесью или спазмолитиками.

После сбора дуоденальной желчи А-киш. для получения пузырной порции желчи необходимо через зонд ввести холецисто-кинетическое средство.

Выберите один из перечисленных интрадуоденальных (вводимых через зонд) и парентеральных холецистокинетиков:

1. Холецистокинетики, вводимые интрадуоденально: 40 мл 33% сернокислой магнезии, 50 мл 10% сорбита, 40% ксилита, 20 мл оливкового масла, 10% р-р пептона, 40% глюкоза, 10% раствор хлористого натрия, яичные желтки.

2. Парентеральные холецистокинетики: 2 мл питуитрина, холецистокинин (препарат 75 ед. в 10 мл изотонического р-ра, вво­дится в/и половинная доза 37,5 ед.).

Чаще применяются холецистокинетические средства, вводимые интрадуоденально (сернокислая магнезия, глюкоза, сорбит, ксилит).

Выбрав холецистокинетик, Вы приступаете ко II фазе дуоде­нального зондирования.

Обозначьте II фазу ФДЗ:

Фаза II (фаза закрытого сфинктера Одди) — время от введе­ния холецистокинетика до появления в зонде желчи. Введите в 12-перстную кишку выбранный холецистокинетик, после введения его сфинктер Одди на короткое время спазмируется, что проявляется прекращением поступления желчи через зонд. Время закрытого сфинктера Одди исчисляется от момента окончания введения стимулятора до начала выделения холедоховой желчи. Отсчет времени производите по секундомеру. У здо­ровых лиц продолжительность этой фазы колеблется от 3 до 6 мин. Если после введения холецистокинетика Вы получите удлинение II фазы (более 6 мин), это говорит о гипертонусе сфинктера Одди или стриктуре его, о возможном папиллите, холелитиазе. Уменьшение фазы закрытого сфинктера Одди свидетель­ствует о гипотонии сфинктера Одди.

Отдифференцируйте спазм сфинктера Одди (функциональное нарушение) от органического его поражения (стриктура, папиллит).

Через зонд введите 20 мл 2% новокаина или п/к атропин, появление желчи после введения новокаина или атропина свиде­тельствует о спазме сфинктера Одди, а не о наличии органическо­го препятствия току желчи.

От момента появления желчи после фазы закрытого сфинкте­ра Одди начинается III фаза ФДЗ.

Дайте оценку III фазе ФДЗ:

Фаза III (латентный период пузырного рефлекса) - время выделения холедоховой желчи — исчисляется от момента откры­тия сфинктера Одди до момента открытия сфинктера Люткенса (до появления пузырной желчи темно-оливкового цвета). В нор­мальных условиях количество выделившейся светлой желчи из внепеченочных желчных протоков составляет 3-5 мл и продолжа­ется 3-4 мин, т. е. до тех пор, пока сокращение желчного пузыря не преодолеет тонус пузырного сфинктера Люткенса. Обозначьте желчь III фазы как A₁. Если Вы получите удлинение III фазы более 4 мин, это говорит о гипертонусе сфинктера Люткенса. Удлинение III фазы также наблюдается при нефункционирующем желчном пузыре (“отключенный” пузырь), закупорке пузырного протока камнем, сдавлении пузырного протока опухолью, сморщивании желчного пузыря, атонии желчного пузыря, воспалитель­ном набухании слизистой оболочки пузырного протока.

Всю желчь, полученную в I и III фазу, обозначьте как порцию “А” (Акиш+A₁).

Оцените IV фазу ФДЗ:

После получения холедоховой желчи соберите выделяющуюся оливкового цвета пузырную желчь. Это IV фаза ФДЗ - фаза опорожнения желчного пузыря - характеризуется выделением густой, оливкового цвета (при ФДЗ) или зеленого цвета за счет индигокармина (при ФХДЗ) желчи.

Дайте оценку скорости и времени выделения пузырной желчи, объему его в норме и в патологии:

В норме в течение 20—30 мин выделяется 60—70 мл темной пузырной желчи, скорость выделения ее 12—20 мл в 5 мин. Если Вы получили уменьшение скорости выделения (менее 12 мл/5мин) и удлинение времени выделения (от 40 мин до 2 часов и более), это свидетельствует о снижении сократительной способности желчного пузыря (гипокинезе его). Если у обследуемого больного желчь выделяется со скоростью выше 20 мл/5мин и уменьшается время ее выделения до 10-15 мин, это говорит о гиперкинезе желчного пузыря.

Желчь, полученная в эту фазу, соответствует порции “В”.

Приступите к получению печеночной желчи - V фазе ФДЗ:

V фаза - получение желчи из печеночных протоков. Опреде­ляется с момента выделения светлой золотисто-желтой желчи после окончания пузырного рефлекса. Желчь, собранная в эту фазу, соответствует порции “С”. Соберите ее в течение 30 мин.

Оцените скорость выделения протоковой желчи: нормальная скорость выделения желчи из печеночных прото­ков 10-15 мл/5 мин. Скорость выделения двух первых пятими­нутных порций протоковой желчи должна быть выше, чем макси­мальная скорость выделения пузырной желчи. Если скорость вы­деления протоковой желчи меньше скорости выделения пузырной желчи, это свидетельствует о недостаточности сфинктера Мирицци.

Приступи­те к VI фазе ФДЗ:

Для уточнения полноты опорожнения желч­ного пузыря, после получения печеночной желчи (“С”), интрадуоденально введите повторно раздражитель. Выделяющаяся на повторно введенный раздражитель оливкового цвета желчь назы­вается остаточной желчью. Нормально функционирующий желчный пузырь полностью сокращается на однократно вводимый стимулятор. Получение остаточной желчи является косвенным признаком гипокинеза желчного пузыря.

Приступите к оформлению результатов исследования:

Последовательно перечислите объемы всех пятиминутных пор­ций, полученных в ходе зондирования. Обозначьте названия пор­ций: Акиш, A₁, B₁, B₂... ,С, Во (Во-остаточная пузырная желчь). После порции Акиш стрелочкой укажите момент введения стимулятора сокращения желчного пузыря, его название, количе­ство, концентрацию. После стрелочки обозначьте время закрытого сфинктера Одди, латентный период пузырного рефлекса. Если Ва­ми проводились какие-либо пробы, они должны быть описаны (новокаиновая, нитроглицериновая, глюкозо-новокаиновая и т. д.).

Приступите к построению графика желчевыделения:

1. Выберите масштаб построений: постройте график на миллиметровой бумаге. По оси абсцисс откладывается время, каждые 5 мм оси соответствуют 5 мин ис­следования вне зависимости от того, есть в данный момент желчевыделение или нет. По оси ординат - объем полученной желчи, 1 мм на оси соответствует 1 мл полученной желчи.

2. Выберите форму графического построения: постройте график, состоящий из столбиков-диаграмм. Каждый столбик соответствует пятиминутной порции желчи: продолжи­тельность (ширина) его на оси абсцисс равна 5 мм (5 мин), а высота соответствует объему полученной в течение данных 5 мин желчи.

3. Обозначьте каждую фазу зондирования: различные порции желчи обозначаются различными цветами: “А” - желтая, “В” - коричневая (если проводится хроматиче­ское дуоденальное зондирование, то зеленого цвета), “С” - жел­того цвета. Укажите суммарный объем пузырной желчи. Введение стимулятора обозначьте стрелкой, в точности соответствующей вре­мени введения.