4.4. Доказательная медицина и качество оказания медицинской помощи.

Любой врач в своей работе должен заботиться о конечном результате. Уместно будет вспомнить концепцию трех «Е», которой придерживаются при проведении клинических исследований (рис. 19).

Доказано, что применение доказательной медицины позволяет повысить качество, экономическую эффективность медицинской помощи, более рационально использовать ограниченные ресурсы здравоохранения. Стоит добавить, что недооценка роли клинической эпидемиологии сегодня является одним из самых серьезных препятствий на пути реформирования отечественного здравоохранения, не менее важного, чем дефицит средств и обветшалое оборудование.

Качество и эффективность деятельности медицинских заведений принадлежат к числу актуальнейших проблем в управлении охраной здоровья, что непосредственно связанные с окончательными результатами и расходами ресурсов проблема обеспечения качества медицинской помощи в Украине не занимает центральное место в приоритетах здравоохранения. У отрасли нет целостной стратегии управления качеством медицинской помощи, не говоря уже о том, что когда вспоминают о качестве, забывают о доказательной медицине вообще.

Доказательная медицина как неотъемлемая составляющая часть клинической эпидемиологии в мировой практике активно используется уже свыше двадцати лет. В Украине доказательную медицину как современный инструмент повышения качества предоставления медицинской помощи рассматривают около пяти лет. Пути реализации этого процесса имеют преимущественно инициативный и бессистемный характер, а внедрение охватывает далеко не все направления клинической практики врачей.

Работа по обеспечению и контролю качества медицинской помощи часто проводиться служащими, которые не имеют соответствующей подготовки и опыта работы в этом направлении. А анализ результатов работы лечебно-профилактических учреждений базируется исключительно на утвержденных государственными органами обветшалых учетных и отчетных документах, что делает невозможным объективное оценивание качества медицинской помощи в необходимом понимании.

Чрезвычайно важным фактором для качества медицинской помощи является наличие в медицинском заведении достаточного количества и соответствующего квалифицированного уровня медицинского персонала. Уровень подготовки врачей и среднего медицинского персонала, регулярность обновления добытых ими знаний, поддержки их на соответствующем уровне необходимых навыков требует влияние на их способность к предоставлению качественной медицинской помощи пациентам.

В последнее время появилось много доказательств того, что эффективность деятельности лечебно-профилактического учреждения определяется качеством управления и зависит от профессионального мастерства руководителей, потому качество, которое основано на принципах доказательной медицины, включает и квалификационный уровень руководящего звена здравоохранения.

Важным направлением повышения качества медицинской помощи, ориентированным на переход от интуитивной к стереотипной практике, к научно взвешенной, при которой результат лечебно-профилактического процесса по меньшей мере не зависит от личности медицинского работника, а опирается на достижение современной медицинской науки, есть стандартизация медицинской практики.

В настоящее время усилия многих научных работников и врачей-практиков концентрируются на разработке технологических стандартов для разных заболеваний, которые рассматриваются как гарантированное обеспечение каждого больного с определенной пато­логией оптимальным лечением, с целью достижения максимально возможного позитивного результата.

Существуют клинические протоколы («clinical pathways») - формы стандартизации медицинской помощи, в основу которых положенная логика, которая базируется на алгоритмах и считается самой эффективной на современном этапе. В отличие от действующих во многих странах медико-экономических стандартов (преимущественно необходимых для контроля за расходами на медицинскую помощь и ценообразование медицинских услуг), клинические протоколы должны формироваться только на основе принципов доказательной медицины.

Прежде всего, при подготовке стандартов медицинской помощи для национальной системы здравоохранения следует учитывать профессиональные стандарты, принятые в развитых странах («золотой» стандарт). При этом использование высоких медицинских технологий должно быть сбалансированным с финансовыми ресурсами системы охраны здоровья и не вступать в противоречия с целями обеспеченья здоровья населения.

Традиционным для отечественной практики является подход относительно формирования медицинских стандартов в виде перечня стандартных наборов диагностических и лечебных мероприятий при разных диагнозах. Одними из первых и действующими на данное время в Украине отраслевыми стандартами, согласно которым проводится оценивание качества медицинской помощи, являются стандарты амбулаторно- поликлинической и стационарной помощи взрослому и детскому населению.

Но, к сожалению, большинство руководителей отрасли не всегда чувствуют разницу между медицинскими стандартами и прото­колами, а внедренная ускорена процедура их подготовки вызывает неуверенность, что в их создании использовались принципы доказательной медицины. Стан­дартизация схем вмешательства, медицинских технологий, — про­цесс позитивный, однако на практике отечественные стандар­ты часто содержат не научно-обоснованные рекомендации, а отражают опыт или взгляды их авторов относительно эффективности тех или других медицинских вмешательств. Если стандарт качества медицинского процесса формируется при отсутствии надежных доказательств связи этих процессов по улучшению здоровья, то соблюдение соответствия стан­дартам потенциально приобретает формальность без реального влияния на здоровье населения и приводит к напрасным расходам времени и средств.

Само использование рандомизированных контролируемых исследований с целью тестирования новых или уже существующих методов диагностики и лечения способствует формированию определенности и согласия по тем вопросам, в которых наблюдается столкновение разнообразных, часто противоположных мнений экспертов из-за отсутствия весомых доказательств их правоты.

В Украине существует ряд проблем в системе обеспечения качества предоставления медицинской помощи, и, прежде всего, это проблемы, связанные со стандартизацией медицинской прак­тики:

• отсутствие унифицированных подходов к процессу стан­дартизации медицинской практики в Украине;

• при разработке стандарта не используются технологии, эффективность которых доказана из позиций научно обоснованной медицинской практики или до­казательной медицины;

• отсутствует отраслевой стандарт «Клинические протоко­лы», путаются понятия «клиническое руководство», «клинический протокол», «медицинский стандарт», хотя это разные формы стандартизации процесса предоставления медицинской помощи, которые взаимодополняют, но не взаимозаменяют друг друга;

• значительно ограничена возможность специалистов отрасли охраны здоровья Украины использовать информацию согласно доказательной медицине и стандарти­зации, поскольку в Украине нет всем доступного ресурсного центра доказательной медицины;

• недостаточно как ресурсное обеспечение процесса предоставления медицинской помощи, так и нехватка опыта работы медперсонала с медицинскими стандартами и тому подобное.

Обеспечение высокого уровня качества должно стать наиболее приоритетным заданиям каждого управленца. Для этого необходимо изменить привычные стереотипы уп­равленческого мышления, которые ориентируют организаторов здравоохранения, в первую очередь, на внедрение ресурсосберегающих технологий. Этот процесс обычно натыкается на серьезное недоразумение со стороны подавляющего большинства организаторов здравоохранения, которые не способны пси­хологически воспринять идею, что с повышением качества затраты в конце процесса предоставления лечебно-профилактической помощи снижаются. Проблему, прежде всего, необходимо решать с помощью обучения организаторов здравоохранения с дифференциацией в соответствии с разными категориями работников.

Наибольшие затраты при решении заданий обеспечения качеству медицинской помощи необходимо планировать не на экспертизу качества, а на обеспечение бездефектных технологий медицинской помощи и на стимуляцию бездефектной работы. Первоочередное внимание следует уделять выявлению причин низкого качества медицинской помощи, что связанные с несовершенством технологии внутри заведения. С этой целью следует осуществлять контроль технологического процесса путем выявления отклонений от стандарта. Это дает возможность определить потенциальные проблемы еще до того, как они приведут к не удовлетворительным результатам, то есть обнаружить причины возникновения отклонений от стандартов и внести в процесс предоставление медицинской помощи необходимые коррективы.

В свою очередь, руководителям ЛПУ Украины необходимо сосредоточиться на разработке комплексных программ непрерывного повышения качества медицинской помощи в подведомственных заведениях охраны здоровья, которые должны предусматривать решение как минимум таких управленческих заданий:

• ориентацию персонала на бездефектное предоставление ме­дицинской помощи населению;

• обязательное включение курса по повышению качества медицинской помощи в программы непрерывной подготовки медицинского персонала, который проводится на уровне заведения здравоохранения;

• привлечение к процессу всех служб и функциональных категорий персонала, в том числе и вспомогательного (хозяйственная служба, бухгалтерия, инженерная служба, и тому подобное);

• обоснование приоритетности и этапности работ относительно повышения качества медицинской помощи;

• организацию обратной связи: широкое информирование медицинского и другого персонала о резуль­татах реализации программ обеспечения качества ме­дицинской помощи;

• ориентацию системы материального стимулирования и кадровой политики на поощрение бездефектной медицинской помощи населению.

Безусловно, перестройка системы обеспечения качества на принципах доказательной медицины нуждается в корректировании системе финансирования, разработки или адаптации нор­мативов и критериев или стандарта, внедрения авто­матизированных экспертно аналитических систем, формирование информационной системы, подготовки и переподготовки медицинского и технического персонала, для чего не­обходимы определенные ресурсы и время. Поэтому реформирование системы обеспечения качества медицинской помощи целесообразно осуществлять поэтапно.

Доказательная медицина не отрицает традиционный стиль медицинской практики, основанный на известных методах, она только обращает внимание на качество доказательств разных исследований.

На первом этапе необходимо:

• создать из числа ведущих специалистов постоянно действующую рабочую группу с целью создания и утверждения единственной методологии разработки медицинских стандартов на базе международного стандарта подготовки клинических руководителей;

• провести адаптацию действующих руководителей и разработать современные медицинские стандарты, клинические протоколы и клинические руководства;

• провести оценку эффективности медицинских тех­нологий, согласования индикаторов (критериев) качества медицинской помощи;

• создать в Украине информационный центр доказательной медицины;

• организовать специальную переподготовку среднего звена администраторов органов управления и медицинских заведений как руководителей программ повышения качества или специалистов-консультантов.

На втором этапе нужно разработать ориентировочную программу управления качеством медицинской помощи для ме­дицинских учреждений с использованием приема прогнозирования и моделирования, координации всех звеньев, которые обеспечивают необходим уровнем качества, которое позволит прово­дить анализ результатов работы как отдельного врача, так и системы здравоохранения в целом.

Основой оценивания эффективности управленческих решений должен быть анализ системы «затраты—резуль­тат». На этом состоянии необходимо внедрить программы уп­равления качеством предоставления медицинской помощи для кож­ного врача, кроме того стоит уже сегодня формировать цепочку системного управленческого решения врача относительно выбора метода профилактики, диагностики, и лечения на основании только данных доказательной медицины, что, прежде всего, заключается в использовании данных, в которых изложена информация относительно доказательных исследований и учетом уровня доказательности.

Вопрос для обсуждения

1. Какие основные этапы развития доказательной медицины?

2. Какие основные принципы доказательной медицины?

3. Что такое контролируемое клиническое исследование?

4. В чем суть рандомизации?

5. Как связана доказательная медицина и качество предоставления медицинской помощи?

Литература

1. Власов В.В. Введение в доказательную медицину— М.: Медиа Сфера, 2001. — 392 с.

2. Двойрин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических испытаний. — М.: Медицина, 1985. —144 с.

3. Основи доказової медицини / За ред. М.П.Скакун. — Тер­нопіль: Укрмедкнига, 2005. — 244 с.

4. Флетчер Я, Флетчер С, Вагнер 3. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. — М.: Медиа Сфера, 1998. —352 с.

5. Биостатистика 5.Л/. Тошгсі еуісІепсе-ЬазесІ тесіісаі зіаіізіісз. 2: Тпе Вауез тасїог. — Апп Іпіегп Месі 1999; 130.1005-13.