Блокаторы b- адренергических рецепторов (баб)

Доказана некая двухфазность влияния БАБ на миокард больных с ХСН:

• в первые две недели лечения сердечный выброс может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшаться,

• затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода, гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Причем некоторые БАБ позволяют добиваться большего роста ФВ, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды).

Основные положения по лечению ХСН БАБ:

• По крайней мере два типа b-блокаторов - кардиоселективные бисопролол и метопролол (с замедленным высвобождением препарата), а также некардиоселективный с дополнительными свойствами a-адреноблокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства - карведиол доказали эффективность и безопасность, а также способность улучшать прогноз больных с ХСН.

• В отличие от иАПФ в данном случае «класс-эффект» не доказан, и три препарата, указанные выше, плюс не­селективный БАБ со свойствами антиаритмика III класса соталол являются рекомендованными средствами для лечения ХСН. Для других БАБ, включая атенолол и обычный метопролол, доказательств их эффективности в лечении ХСН нет.

• По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных БАБ даже превосходят иАПФ.

• Сегодня БАБ наряду с иАПФ являются главными средствами лечения ХСН. Их способность замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений.

• БАБ должны назначаться всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Тяжесть декомпенсации, уровень исходного давления (естественно, если АД сис.. исходно больше 85 мм рт.ст.) и частота сердечных сокращений (ЧСС) не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению БАБ. Хотя, разумеется, эффект будет выше у больных с исходной тахикардией и достаточно высоким АД (систолическое более 100 мм рт. ст.).

• Тем не менее, БАБ должны применяться только дополнительно к иАПФ, и у больных с достигнутой стабилизацией состояния.

• Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с ⅛ терапевтической дозы. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД - раз в месяц), до достижения оптимальной дозы.

Пример тирования дозы для бисопролола: 1,25 мг - 2 недели; затем 2,5 мг до четвертой недели; 3,75 мг до 6 недели, 5 мг до 8 недели, 7,5 мг до 10 недели и затем, наконец, - 10 мг. При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 20 неделе.

Для метопролола ЗОК шаги титрования составят: 12,5 мг - 25 мг - 50 мг - 75 мг - 100 мг - 200 мг.

Для карведиола, соответственно: 3,125´2, затем 6,25´2, затем 12,5 мг´2, затем 18,75 мг´2 и, наконец, - 25 мг´2.

Для соталола, соответственно: 20 мг´2, затем 40 мг´2, затем 80 мг´2, и, при необходимости, 160 мг´2.

• В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля.

• Контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС.

• При нарастании симптомов СН в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и ингибиторов АПФ; при неэффективности этой меры - временное снижение дозы b-блокатора.

• При развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров, и только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы БАБ.

• При возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы b-блокаторов либо их полная отмена в случае крайней необходимости.

Противопоказания к назначению b-блокаторов при СН: бронхиальная астма, тяжелая ХОБЛ, брадикардия (<50 уд/мин), гипотония (<85 мм рт. ст.), блокады II (и более) степени, тяжелый облитерирующий эндартериит.