гинекология(раздел3)

Внебольничный инфицированный аборт. Клиника. Диагностика. Терапия. Роль женских консультаций в борьбе с абортами.

(см. вопросы № 2 и № 4)

ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ В СВЯЗИ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ВНЕБОЛЬНИЧНОГО АБОРТА (ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ШОК, АБОРТАМИ АНАЭРОБНЫМ СЕПСИСОМ), ПРОФИЛАКТИКА ЭТИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Криминальный (незаконный, внебольничный) аборт – любой аборт, сделанный вне лечебного учреждения.

О сепсисе смотри в «Вопросах по акушерству», раздел 3, вопр. № 24.

О бактериальном шоке смотри вопр. № 2

Острая почечная недостаточность – синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции) и характеризующийся нарушениями вводно-электролитного и кисло-щелочного равновесия.

Острая почечная недостаточность при инфицированном внебольничном аборте – следствие нарушения кровообращения в сосудах почечных клубочков.

В течение острой почечной недостаточности выделяют следующие периоды:

1) начальный период – период действия этиологического фактора (длительность его может составлять от нескольких часов до 1-2 суток);

2) олигоан урический период – суточный диурез составляет не менее 500 мл. (длительность его может колебаться от нескольких дней до 3-4 недель);

3) период восстановления диуреза – состоит из двух фаз

– фаза начального диуреза – количество мочи составляет около 500 мл в сутки;

- фаза полиурии - количество мочи 2-3 л и более в сутки;

Длительность периода восстановления диуреза может колебаться от 20 до 75 дней;

4) период восстановления функции почек (период выздоровления) – длится около 6-12 месяцев, иногда затягивается до 2-х лет.

Больные с острой почечной недостаточностью должны быть госпитализированы в специализированные нефрологические отделения, имеющие возможность для проведения гемодиализа. В противном случае больного следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии и реанимации. Должны тщательно контролироваться содержание в крови натрия, калия, хлоридов, креагинина, мочевины, глюкозы; показатели кислотно-щелочного равновесия; коагулограмма и почасовой диурез; центральное венозное давление, артериальное давление.

Лечение острой почечной недостаточности:

Начальный период:

Интенсивная антибактериальная терапия;
Терапия бактериального шока (если таковой имеется)
Применение диуретиков, которые назначаются уже в первые часы острой почечной недостаточности при отсутствии волемических расстройств и нормальном артериальном давлении. Своевременное назначение диуретиков способствует олигурической почечной недостаточности в неолигурическую. Применяются диуретики:

а) маннитол - осмотический диуретик, повышение осмотического давления мочи в канальцах с последующим снижением реобсорбции воды, устраняющий спазм артериол и таким образом, увеличивающий клубочковую фильтрацию, повышающий почечный кровоток. Препарат нецелесообразно использовать при уже развивающейся почечной недостаточности и тубулярном неврозе, а также использовать повторно при неэффективном предыдущем применении;

б) фуросемид – петлевой диуретик, ингибирующий сорбцию натрия и воды, способствующий расширению сосудов, повышающий осмолирный клиренс и ток жидкости в канальцах. Возможно повторное введение препарата при отсутствии эффекта от предыдущих введений.

Эффективно одновременное введение маннитола с фуросемидом, фуросемида с допамином (последний в дозе 3 мкг/кг/мин уменьшает почечную вазокинструкцию);

назначение антикоагулянтов, абсолютным показанием, для применения которых является наличие гемолитико-кремического синдрома или ДВС-синдрома в начальном периоде.

Олигоанурический период:
1. снижение белкового катаболизма и обеспечение потребностей больного:

- питательные вещества в организм больного вводятся перорально (самостоятельно или через зонд), либо – парентерально. Суточная энергетическая ценность – не менее 1500-2000 ккал;

- анаболические препараты (неробол и другие) – снижают белковый катаболизм;

- ингибиторы протеологических ферментов (контрикал, трасилол и др.) – уменьшают белковый катаболизм;

2) поддержание оптимального баланса жидкости количество вводимой внутрь и парентерально жидкости должно быть равно объему потерь воды с мочой и калом (+400-500 мл);

3) коррекция электролитных нарушений:

а) коррекция гиперкалиемии:

- исключение из диеты продуктов, богатых калием (картофель, фрукты, фруктовые соки);

- введение 20-40% глюкозы с инсулином (1 ед. на 4 гр. Глюкозы). Большие количества глюкозу угнетают эндогенный тканевой распад, а одновременное введение инсулина связывает значительное количество калия при полимеризации глюкозы ;

- применение внутрь ионообменных смол (напрмер, по 15 мг в сутки Resoniuma), которые связывают калий в кишечнике, извлекают его из тканей и крови;

- коррекция ацидоза, который способствует развитию гиперкалиемии;

- гемодиализ – при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и продолжающийся тяжелой гиперкалиемии;

б) коррекция гиперкальциемии – введение внутривенно 20-40 мл 10% раствора кальция глюконата;

в) гипонатриемия – устраняется с ликвидацией гиперкалиемии и гидремии;

4) коррекция нарушения кислотно-щелочного равновесия;

- внутривенное капельное введение 4, 25% раствора натрия гидрокарбоната (в мл), определяемом по формуле: 0,6 х масс у тела больного (в кг) х ВЕ (дефицит буферных основания в моль/л);

- при невозможности определить ВЕ можно вводить 4,25% раствора натрия гидрокарботана в количестве 4 мл на 1 кг массы тела больного в сутки;

- при гипокальциемии и появлении судорожного синдрома, связанных с введением натрия гидрокабоната, необходимо введение лекарства кадьция (20мл 10% раствора глюконата кальция);

- коррекция ацидоза следует проводить под тщательным контролем показателей кислотно-щелочного равновесия;

- можно применять промывание желудка и кишечника раствором соды, питье щелочных минеральных вод;

- при развитии метаболического алкалоза внутривенно вводят 30-50 мл 10% раствора кальция глюконата, 0,1-0,25 – раствора хлористо-водородной кислоты в дозе 5-10 мл в час до нормализации рН крови;

5) дезингоксикационная терапия:

а) внутривенное капельное введение дезитоксикационных средств (гемодез, раствор глюкозы, раствор Рингера и др)

б) гемодиализ – основан на обмене электролитов через полупроницаемую кровь больного и диализирующей жидкостью, которая содержит все электролиты в той концентрации, которая необходима для коррекции, которая необходима для коррекции электролитных нарушений. За счет осмотической диффузии из крови в диализирующий раствор переходя продукты азотистого метаболизма.

Показания к гемодиализу:

- клинические – прогрессирующее ухудшение общего состояния, несмотря на консервативное лечение; признаки нарастающего ацидоза; чрезмерная задержка жидкости;

- лабораторные – гипарколиемия более 7 ммоль/л, увеличение содержания в крови креатина более 1,32 ммоль/л, мочевины более 24 ммоль/л, остаточного азота более 107 ммоль/л;

в) артериовенознаягемофильтрация – присоединение прямо к артериовенозному шунту на длительное время (до нескольких суток) специального гемофильтрата. Метод основан на ультрафильтрации безбелковой части плазмы через полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления. При этом из крови удаляется избыток жидкости, а также мочевина со скоростью, соответствующей скорости ее образования в организме;

г) гемосорбция – активированный уголь при этом методе активно адсорбирует газы плазмы крови, а также некоторые недиализируемые токсину;

д) плазмаферез (в сочетании с гемодиализом) – особенно при острой почечной недостаточности на фоне септического состояния;

е) перигонеальный диализ – при невозможности проведения гемодиализа из-за необходимости использования гепарина;

ж) применение антибиотиков – следует учитывать фармакинетику и степень нарушения функции почек, нефротоксичность препаратов.

3. Период восстановление диуреза:

1) лечебное питание:

- диета № 5 по Повзнеру (исключение содержащих почки продуктов, без ограничения и употребления поваренной соли;

- в зимнее время, когда питание может быть недостаточно обогащено витаминами, следует дополнительно применять сбалансированные поливитаминные комплексы (олиговит, дуовит, форвит и др.);

- кол-во жидкости должно соответствовать выделяемому (2-3л и более в сутки);

2) коррекция нарушения водного баланса:

а) при внеклеточной дегидратации (развивается при потере воды и электролитов с преобладающей потерей последних):

- прием натрия хлорида внутрь (2гр. на каждый литр выделяемой мочи);

- внутривенное капельное введение и зхотонического раствора натрия хлорида около 2-3 л в сутки, можно вводить также гипертонические растворы натрия хлорида, чередуя с гипертоническими растворами глюкозы;

- внутривенное введение плазы, альбумина;

б) при клеточной дегидратации (результат потери больших количеств жидкости);

- введение воды внутрь (не менее объема выделяемой за сутки мочи);

- внутривенное введение 3-5 л 5% раствора глюкозы в сутки (глюкоза быстро метаболизируется и обеспечивает быстрое восполнение жидкости);

- введение гипертонических растворов, растворов натрия хлорида, каллоидных растворов противопоказано, т.к. они повышают осмотическое давление во внеклеточном секторе, что усиливает клеточную деградацию;

в) при общей дегидратации:

- введение 5% раствора глюкозы с последующим добавлением изотонического раствора натрия хлорида;

- противопоказаны гипертонические растворы глюкозы и натрия хлорида, коллоидные растворы;

3) коррекция нарушения электролитного баланса:

а) гипокалиемия;

- использование в пищу продуктов, богатых калием (апельсины, апельсиновый сок, мандарины, молоко, печеный картофель, чернослив и др.);

- прием на 1 л выделенной мочи 1г калия хлорида;

б) гипонатриемия:

- прием на 1л выделенной мочи 2г натрия хлорида;

4) лечение инфекционных осложнений:

- антибиотикотерапия;

5) лечение анемии, развитие которой связано с пониженной продукцией эритропоэтинов, нарушением утилизации железа, уменьшением продолжительности жизни эритроцитов:

- полноценное питание с достаточным количеством железосодержащих продуктов;

- применение железосодержащих препаратов;

- применение рекомбинатного эритропоэтина;

- при снижении гемоглобина ниже 50г/л – переливание эритролитарной массы.

Содержание