2.Многоплодие. Клиника, диагностика, ведение родов, осложнения, влияние на плод.

Многоплодие- беременность 2 или большим числом плодов. При наличии многоплодной беременности говорят о двойне, о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом. Частота такой беременности колеблется от 0,4 до 1,6%. Наиболее часто наблюдается беременность двойней. Причины многоплодной беременности изучены недостаточно. Определенное значение имеет наследственность, многоплодие чаще наблюдается у пожилых женщин. Многоплодная беременность может возникать в результате оплодотворения 2 или большего числа одновременно созревших яйцевых клеток, а также при развитии 2 (или более) эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки. В первом случае говорят о дву- или многояйцевых близнецах, во втором — об однояйцевых. Перинатальная смертность и заболеваемость при многоплодной беременности намного выше, чем при беременности 1 плодом. Ранняя диагностика многоплодной беременности, устранение акушерских осложнений (в том числе в родах), увеличение длительности срока беременности, оптимальный уход за новорожденными — таковы основные задачи при ведении многоплодной беременности.

Диагностика многоплодной беременности в ранние сроки довольно трудна и должна основываться на следующих данных: данные анамнеза (наличие многоплодия у родителей или ближайших родственников); быстрое увеличение размеров матки, которое не соответствует календарным срокам беременности; значительная выраженность явлений раннего токсикоза; уровень хорионического гормона (ХГ) более высокий, чем при одноплодной беременности, особенно при наличии 2 плацент; данные узи; регистрация на ЭКГ сердечных комплексов плодов (после 10 нед беременности).

Во второй половине беременности, особенно к концу ее, распознать многоплодие легче. Беременные предъявляют жалобы на тяжесть внизу живота вследствие высокого стояния диафрагмы, одышку, склонность к запорам, учащенное мочеиспускание, ощущение шевеления по всему животу. Отмечается значительная прибавка массы тела беременной (более 10 кг), которую нельзя объяснить ожирением, многоводием или наличием токсикоза. При наружном акушерском исследовании обращает на себя внимание высокое стояние дна матки (под мечевидным отростком), окружность живота на уровне пупка более 100—110 см.

При пальпации большое диагностическое значение имеет прощупывание 2 головок или 2 тазовых концов плода и мелких частей в различных отделах матки. Обнаружение маленькой головки при больших размерах живота и отсутствии многоводия характерно для двойни, особенно если наружное измерение длины плода свидетельствует о его нормальной величине (25 см и более).При аускультации на разных местах матки определяются 2 пункта отчетливых сердечных тонов с разницей в частоте на 10 ударов в минуту и более, а также «зоны молчания» между ними.

Из дополнительных методов большое диагностическое значение имеют узи, экг и эхография плодов.

При подозрении на многоплодную беременность необходимо проводить диффд-ку с одним крупным плодом, многоводней, наличием опухоли матки в сочетании с одним плодом. Большое диагностическое значение имеет узи.

При обнаружении двойни следует по возможности выяснить расположение плодов в матке. Особенно важно знать положение плода, который будет рождаться первым. В 90% двоен оба плода располагаются в продольном положении, более чем в 40% — оба в головном или один в головном, а другой — в тазовом пред-лежании. Очень редко оба плода располагаются в матке поперечно.

Течение многоплодной беременности по сравнению с одноплодной отличается рядом неблагоприятных особенностей, так как при ней к организму беременной предъявляются большие требования. В связи с этим при многоплодной беременности чаще встречаются различные осложнения, среди которых одним из наиболее частых являются преждевременные роды. Кроме того, при ней значительно чаще наблюдаются все формы токсикозов, анемия беременных, расширение вен ниж кон. При двойне возможно многоводие одного плода. Иногда многоводию у одного плода может сопутствовать маловодие другого. Перинатальная смертность при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной.

При ведении беременности при многоплодии необходимо тщательное наблюдение за состоянием матери и плодов (профилактика, раннее выявление и лечение токсикозов беременных; госпитализация в отделение патологии беременных в критические сроки беременности для профилактики преждевременных родов; дородовая госпитализация в родильный дом за 10—12 дней до предполагаемого срока родов).

В течение родов возможны следующие осложнения:— дородовое и раннее излитие околоплодных вод первого плода;

— при быстром излитии вод возможно выпадение петли пуповины и мелких частей плода;

— первичная и вторичная слабость родовых, сил вследствие перерастяжения матки;

— запоздалый разрыв оболочек второго плода после рождения первого;— неправильное положение второго плода;

— гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде, обусловленное в основном пониженной сократительной деятельностью матки или неполной отслойкой плаценты;

— гипоксия плода в процессе родов в связи с нередким патологическим течением последних;

— сращение близнецов — очень редкое, но чрезвычайно тяжелое осложнение.

Исходя из перечисленных осложнений при ведении родов в первом периоде необходимы мероприятия, направленные на профилактику несвоевременного излития вод (постельный режим, возвышенное положение ножного конца кровати). При многоводии первого плода следует прибегать к искусственному вскрытию плодного пузыря и медленному выпусканию вод, так как быстрое их излитие может вызвать серьезные осложнения (выпадение петли пуповины, мелких частей плода, преждевременная отслойка плаценты). Необходимы профилактика слабости родовых сил (создание глюкозо-витамино-гормонально-кальциевого фона), раннее выявление и лечение недостаточности сократительной деятельности матки, предупреждение внутриутробной гипоксии плодов. Период изгнания ведут выжидательно.

Если возникают осложнения со стороны матери или плода, то период изгнания первого плода ускоряют оперативными методами. После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что после рождения первого плода невозможно определить, какая двойня — однояйцевая или разнояйцевая. При однояйцевой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери через пуповину первого плода, если она не перевязана. После рождения первого плода проводят наружное исследование, выясняют положение второго и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода и отсутствии гипоксии роды ведут выжидательно. Если в течение 10 мин второй плод не родится самостоятельно, вскрывают его плодный пузырь (воды выпускают медленно) и предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода осуществляют поворот плода на ножку и его извлечение.

Если возникают гипоксия плода или кровотечение из родовых путей, а головка расположена над входом в малый таз, немедленно осуществляют поворот плода на ножку и его извлечение. Если Головка находится в полости или выходе малого таза, роды заканчивают наложением акушерских щипцов. При тазовом предлежании плод извлекают за ножку. Третий период родов требует особого внимания. Необходимо следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови. Сразу же после рождения второго плода с целью профилактики гипотонического кровотечения роженице вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина с 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно и выводят мочу по катетеру. При возникновении кровотечения немедленно применяют меры по его остановке: при отделившейся плаценте удаляют послед из матки наружными приемами. При отсутствии признаков отделения плаценты — ручное отделение плаценты и выделение последа. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в их целостности и установить происхождение двойни (однояйцевое или двуяйцевое). При однояйцевой двойне плацента состоит из 2 оболочек — 2 амнионов, при двуяйцевой — из 4 оболочек: 2 амнионов и 2 хорионов.

В первые часы после родов внимательно наблюдают за состоянием родильницы, сокращением матки, количеством крови, выделяющейся из половых путей.

Прогноз при многоплодной беременности хуже, чем при одноплодной, особенно для плодов. Ухудшение прогноза для матери объясняется повышенной частотой позднего токсикоза, неправильного положения плода, гипотонических кровотечений, более тяжелым и длительным течением родов.

Мертворождаемость при родах двойней превышает таковую при одноплодной беременности. Ранняя детская смертность ввиду частоты недоношенности и малой массы плодов при многоплодной беременности также выше.