Медикаментозное лечение хсн.

Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе «медицины доказательств» Иными словами, только те препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказаны в длительных многоцентровых двойных, слепых, плацебо-контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. На основании имеющихся в настоящее время сведений и формируются современные принципы медикаментозной терапии ХСН.

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности.

1. Основные - это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает, и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А): ингибиторы АПФ (иАПФ), b-адреноблокаторы, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон).

2. Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В): антогонисты к рецептору ангиотензина II (АРА), ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат). Этот раздел наиболее динамичен и переменчив, т. к. составляющие его препараты, подтвердив свою эффективность и безопасность, переходят в разряд основных, а не подтвердив, остаются лишь вспомогательными средствами лечения ХСН.

3. Вспомогательные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны или не доказаны (уровень доказанности С). Такими препаратами не нужно лечить собственно ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями: периферические вазодилататоры (ПВД) - (нитраты), блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), антиаритмические средства, аспирин (и другие антиагреганты), негликозидные инотропные стимуляторы, непрямые антикоагулянты, кортикостероиды, статины, цитопротекторы.

Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении ХСН

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

• иАПФ показаны всем больным с ХСН, при любой этиологии и стадии процесса

• иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессировать болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, т.е. позволяют достичь всех пяти целей в лечении XCН

• Эти препараты эффективны от самых начальных, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации

• Чем раньше начинается лечение, тем большие шансы на успех и продление жизни пациентов

• иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В).

• Не назначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных

• Общепринята точка зрения, что имеет место так называемый «класс-эффект», поэтому в лечении ХСН можно использовать любые иАПФ.

• Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко: в 1-2% из-за азотемии (кроме фозиноприла); в 2-3% из-за сухого кашля и в 3-4% из-за гипотонии; в этих случаях иАПФ могут быть заменены на АРА.

• Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (аигионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.

• Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза к 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже - не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз.

• При отсутствии клинических противопоказаний (и снижения АД) необходимо пытаться увеличивать дозу, однако, не стремясь достигнуть максимума, т.к. при этом хотя и снижается число обострений ХСН, но растет число осложнений. Однако помните, что останавливаться на минимальных дозах иАПФ, если пациент хорошо их переносит и у него нет снижения АД - это ошибка. При этом вы лишаете своего больного дополнительных шансов на уменьшение обострений болезни.

• иАПФ можно назначать больным с ХСН при уровне систолического АД выше 85 мм рт. ст.; при исходно низком АД (85- 100 мм Hg) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза.

• Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных с ХСН IV ФК при сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза. Для избежания гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.

В таблице 1 показаны дозы семи наиболее популярных иАПФ, применяемых в России. В тех случаях, когда в скобках приведена цифра 2, это значит, что может иметь место как одно-, так и двукратное назначение препарата.

Таблица 1. Наиболее часто применяемые в России иАПФ

Следует помнить, что при снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин, дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин - на ¾. Это же относится и к лечению пожилых больных с ХСН, у которых почечная функция, как правило, нарушена. Исключением из представленного списка является фозиноприл, дозу которого не нужно адаптировать при почечной недостаточности и у пожилых больных, т.к. он имеет два взаимокомпенсирующихся пути выведения из организма - почки и желудочно-кишечный тракт.