Лечение эндометриоза.

Выбор тактики лечения при эндометриозе зависит от возраста женщины, локализации, распространенности и клинических проявлений симптомов заболевания, наличия фертильности и необходимости восстановления репродуктивной функции при бесплодии.

Основные виды лечения:

- консервативное, основным компонентом, которого является гормонотерапия;

- хирургическое органосохраняющее, предусматривает удаление очагов эндометриоза и сохранение органов;

- хирургическое радикальное с удалением матки и яичников; К радикальным же операциям следует прибегать только тогда, когда все другие возможности хирургического и фармакологического лечения исчерпаны. Таким образом, показаниями к радикальным операциям постепенно становятся лишь тяжелые распространенные формы заболевания в пре- и перименопаузальном периодах.

Основными доступами при хирургическом лечении эндометриоза, в зависимости от локализации последнего, постепенно становятся лапароскопический и сочетание лапароскопического с вагинальным

- комбинированное (медикаментозное и хирургическое). Эндокоагуляции очагов при 80^о С, криовоздействия, аргонового и СО₂-лазеров и т.д. значительно расширяет спектр щадящих хирургических вмешательств.

Основным принципом стратегии ведения больных с эндометриозом становится как можно более раннее эндоскопическое щадящее хирургическое вмешательство как первый этап лечения, с последующей длительной фармакотерапией,

Принципы консервативной терапии:

- применение гормонотерапии на фоне энзимотерапии (вобэнзим);

- применение имуномодуляторив (Т-активин, тималин, спленин и др.);

- влияние на оксидантную систему (унитиол, аскорбиновая кислота, токоферола ацетат);

- угнетение синтеза простагландинов (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.);

- активация функции печени и поджелудочной железы (креон, мезим-форте, легалон, гепатобене);

- нейротропное влияние (ноотропил, милдронат, пирацетам и др.).

Гормональная терапия включает:

- комбинированные эстроген-гестагенные препараты (марвелон, мерсилон, жанин и др.);

- прогестагены (дюфастон, прималют-нор, норколут, оргаметрил, медроксипрогестерона ацетат и др.);

- антиэстрогены (тамоксифен, нолвадекс, торемифен и др.);

- антипрогестагены (гестринон, мефипристон);

- ингибиторы гонадотропинов (даназол, дановал и др.);

- агонисты гонадотропин-релизинг гормонов (золадекс, декапептил, бусерелин и др.).

Профилактика эндометриоза состоит в предотвращении и своевременном лечении заболеваний, которые приводят к его развитию, а также в предотвращении попадания эндометрия из полости матки в другие органы.

Гормональная терапия эндометриоза почти ни чем не отличается от гормональной терапии миомы матки и сводится к развитию у пациенток состояния «псевдобеременности» (эстроген-гестагены; гестагены), «псевдоменопаузы» (антигонадотропины) или «медикаментозной гипофизэктомии» (агонисты гонадотропин-релизинг-гормона) Ни один препарат не ликвидирует морфологического субстрата эндометриоза.

В последнее время становится всё более распространенным лечение эндометриоза агонистами гонадотропин-релизинг-гормона (Баскаков В.П., 2000). Агонисты ГтРГ назначают подкожно или интраназально. Длительность терапии составляет, как правило, 6 месяцев.

• Бусерелин по 200 мкг подкожно каждые 8 часов первую неделю, затем по 500 мкг в день. Либо с 2-5 дня менструального цикла бусерелин 200 мкг подкожно каждые 8 часов первые две недели, затем интраназально 3 раза в день.

• Золадекс (гозерелин) ежемесячно подкожно в дозе 3,6 мг.

Глубокая гипоэстрогения, вызываемая агонистами Гт-РГ, может сопровождаться приливами жара, сухостью слизистых оболочек, уменьшением размера молочных желез, разрежением костной ткани, головной болью, головокружением, эмоциональной лабильностью и т.д. Для «смягчения» этих симптомов в настоящее время часть исследователей рекомендует сочетать агонисты Гт-РГ с заместительной гормонотерапией медроксипрогестерона ацетатом, норэтистероном или низкодозированными эстроген-гестагенными препаратами (Barbieri R.L., 1990; Leatner A.T., 1993; Edmonds D.K., 1994).

Второй уровень воздействия фармакологических препаратов – гипофиз. Наиболее эффективными антигонадотропинами считаются даназол (капсулы по 100 или 200 мг) и гестринон (капсулы по 2,5 мг).

• Даназол с 1973 г. считается «золотым стандартом» в терапии эндометриоза (Cirkel U., 1997). Эффективные лечебные дозы даназола находятся в пределах 200 – 800 мг в день. Начинать лучше с 400 мг в день (внутрь по 200 мг 2 или по 100 мг 4 раза в день), с тем, чтобы в зависимости от результатов первых этапов терапии либо повышать, либо снижать дозу препарата. Длительность лечения составляет от 6 до 12 месяцев. Препарат может усиливать эффект антикоагулянтов и карбамазепина (противоэпилептический препарат), может увеличивать потребность в инсулине.

• Гестринон (неместран) назначают обычно внутрь в дозе 2,5 – 5 мг 2 раза в неделю. Первую капсулу принимают в первый день менструации, вторую в четвертый день менструации, последующие приемы по тем же двум дням неделе на протяжении всего курса. Эффективность препарата снижают противоэпилептические средства и рифампицин.

Сопоставление клинического эффекта даназола и гестринона показало их примерно одинаковую эффективность при лечении эндометриоза (Mettler L. Et al., 1988). При этом анаболический и андрогенный побочные эффекты, а также признаки обратимых гепатоцеллюлярных повреждений были более выражены при приеме даназола. А такие симптомы как гирсутизм, себорея, преходящая рвота, акне и мажущие кровянистые выделения из половых путей нередко возникают при приеме гестринона.

Из препаратов прогестеронового ряда в последние годы чаще всего рекомендуют медроксипрогестерона ацетат (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998). Назначают МПА (синонимы: Депо-Провера, Провера, Циклотал) внутримышечно по 50 мг один раз в неделю или 100 мг один раз в две недели не менее 6 мес (РЛС-ЭЛ, 2000). Контрацептивный режим (150 мг один раз в три мес) не эффективен.

Можно назначать дюфастон (дидрогестерон ВР). В терапевтических дозировках дюфастон практически не тормозит овуляцию и в последнее время рассматривается как препарат выбора для лечения больных, желающих забеременеть (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998). Назначают препарат по разному. От 5 мг 2 раза в день в непрерывном режиме до 9 мес. По данным W. Johnston (1976), назначенный в этом режиме дюфастон не вызывает увеличения массы тела, отеков, атрофии или подавления активности эндометрия, но приводит к атрофии и исчезновению очагов эндометриоза. До 10 мг 3 раза в день с 5-го по 25-й день цикла на 6 мес и более. По мнению S.M. Walker (1983), в этом режиме препарат эффективен при тазовых болях, вызванных эндометриозом.

Используют препараты гестагенов, относящиеся к производным норстероидного ряда (норколут, прималут-нор). Например, по 5 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла или в непрерывном режиме по 5 мг в день в течение 5 – 6 месяцев.

При использовании комбинированных оральных контрацептивов (КОК) предпочтение отдают монофазным комбинированным препаратам (Силест, Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Регивидон, Овидон и т.д.). Хотя принципиально возможно применение и двух- и трёхфазных препаратов (Баскаков В.П. и др., 1998). КОК чаще назначают больным молодого возраста. Часть авторов считает их непоказанными при сочетании эндометриоза и миомы матки или эндометриоза и фиброаденомы молочных желез (Баскаков В.П. и др., 1998). При этом другие авторы рассматривают назначение КОК как метод лечения миомы матки (Савицкий Г.А., 1994; Вихляева Е.М., 1994). Кроме того, известно, что использование КОК не приводит к росту миомы матки и не противопоказано при доброкачественных заболеваниях молочных желёз (Аганезова Н.А., Линде В.А., 2001). Назначают КОК, как правило, в контрацептивном режиме. Длительность курса терапии может варьировать от 5 – 6 мес до года и более. При недостаточной эффективности терапии в период, соответствующий второй фазе менструального цикла, могут быть добавлены чистые гестагены. Например, оксипрогестерона ацетат 2 мл 12,5% раствора внутримышечно одно- или двухкратно (14-й или 16-й и 18-й или 19-й дни цикла). Кроме того, для повышения эффективности терапии первый курс монофазных КОК может быть назначен в непрерывном режиме.

Возможно последовательное использование препаратов различных групп, на первом этапе терапию проводят агонистами Гн-РГ или антигонадотропинами с последующим переводом больных на прием синтетических прогестинов.

Гормональная терапия часто плохо переносится. В связи с этим больным назначают средства, защищающие желудочно-кишечный тракт и печень: фестал, карсил, либо метионин и аллахол, минеральные воды (боржоми, ессентуки) и т.д. Учитывая нередкое отягощение психо-эмоционального статуса, периодически используют микродозы нейролептиков: трифтазин, этаперазин, френолон, метеразин в дозе 0,5 – 1,5 мг в сутки и т.д. (Вихляева Е.М., 1998).

Важным компонентом лечения считается коррекция иммунного статуса пациенток. С этой целью используют такие препараты как

• тимолин – по 10 мг в сутки внутримышечно, в течение 5 дней;

• циклоферон – 2,0 мл 12,5% раствора в/м на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й и 8-й дни лечения;

• виферон – ректальные свечи (по 250 – 500 000 МЕ) по одной свече 2 раза в день с интервалом 12 ч в течение 5 – 7 дней и т.д.

Правда, для применения части препаратов, например, циклоферона, желательно предварительно оценить интерфероновый статус. Иммунокоррегирующую терапию можно назначать как параллельно с назначением гормональных препаратов, так и в интервалы между курсами гормональной терапии.

Наружный генитальный эндометриоз очень часто осложняется воспалительным и спаечным процессами в малом тазу. Поэтому, одним из компонентов его лечения является противовоспалительная и рассасывающая терапия. С целью снятия воспаления используют индометоцин в обычных дозировках внутрь или ректально в свечах.