3.Снегирев и его заслуги в развитии отечественной гинекологии. Маточные кровотечения, их классификация.

Основателем и руководителем первой кафедры гинекологии был выдающийся представитель отечественной медицины, один из основоположников научной русской гинекологии проф. В. Ф. Снегирев (с 1874 г.). Его новаторская деятельность в области оперативной гинекологии отличается широтой и многообразием — начиная с разработки отдельных оперативных методик и кончая сложными операциями, требующими удаления влагалища, матки и прямой кишки. Известны модификации операций В. Ф. Снегирева по поводу фибромиом, новый способ перевязки маточных сосудов, операции кольпопексии, формирования искусственного влагалища из прямой кишки и др. Будучи блестящим хирургом-гинекологом он владел практически всеми оперативными методами общей хирургии и урологии. Классическая работа В. Ф. Снегирева “Маточные кровотечения” выдержала четыре издания (1884, 1895, 1900, 1907), служила настольным руководством многим поколениям студентов и врачей.В 1901 г. директором гинекологической клиники стал ученик В. Ф. Снегирева проф. А. П. Губарев

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - одна из форм нарушений менструальной функции, обусловленная нарушением циклической продукции гормонов яичников. ДМК могут проявляться в виде меноррагий, метроррагий или менометроррагий. Функциональные изменения, приводящие к маточным кровотечениям, могут быть на любом уровне регуляции менструальной функции: в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе, надпочечниках, щитовидной железе, яичниках. ДМК рецидивируют и нередко приводят к нарушению репродуктивной функции, а гормональные нарушения при ДМК к развитию гиперпластических процессов вплоть до предрака и рака эндометрия.

В зависимости от периода жизни женщины выделяют:

■ ДМК ювенильного периода - 12-17 лет (см. раздел «Детская гинекология»);

■ ДМК репродуктивного периода - 18-45 лет;

■ ДМК пременопаузального периода - 46-55 лет.

В зависимости от патогенетических механизмов и клинико-морфологических особенностей ДМК репродуктивного периода разделяют на ановуляторные и овуляторные.

В репродуктивном периоде конечным результатом гипоталамогипофизарных расстройств является ановуляция, в основе которой может быть как персистенция, так и атрезия фолликула. При ДМК в репродуктивном возрасте в яичниках чаще происходит персистенция фолликула с избыточной продукцией эстрогенов. Поскольку овуляция не происходит и желтое тело не образуется, создается прогестерондефицитное состояние и возникает абсолютная гиперэстрогения. Персистенция фолликула представляет собой как бы остановку нормального менструального цикла в сроке, близком к овуляции: фолликул, достигнув зрелости, не претерпевает дальнейших физиологических превращений, продолжая выделять эстрогены. Ановуляторные кровотечения могут быть на фоне атрезии фолликула в результате относительной гиперэстрогении. В яичнике один или несколько фолликулов останавливаются на любой стадии развития, не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям, но и не прекращая функционирования до определенного времени. В последующем атрезирующиеся фолликулы подвергаются обратному развитию или превращаются в мелкие кисты. При атрезии фолликулов эстрогенов мало, но в связи с ановуляцией отсутствуют желтое тело и выделение прогестерона - развивается состояние относительной гиперэстрогении.

Длительное воздействие повышенного уровня эстрогенов на матку вызывает избыточный рост эндометрия. Увеличение продолжительности и интенсивности пролиферативных процессов в эндометрии приводит к гиперплазии с риском развития атипической гиперпла-

зии и аденокарциномы эндометрия. В связи с отсутствием овуляции и желтого тела нет достаточного количества прогестерона, необходимого для секреторной трансформации и нормального отторжения пролиферативного эндометрия. Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии, нарушение кровообращения, тканевая гипоксия сопровождаются дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки и появлением некротических процессов на фоне стаза крови и тромбозов. Все сказанное выше приводит к длительному и неравномерному отторжению эндометрия. Морфологическая структура слизистой оболочки пестрая: наряду с участками распада и отторжения имеются очаги регенерации.

Овуляторные ДМК чаще всего обусловлены персистенцией желтого тела, которая чаще наблюдается в возрасте после 30 лет. Нарушение функции желтого тела заключается в его длительной функциональной активности. В результате персистенции желтого тела уровень гестагенов падает недостаточно быстро или долго остается на одном уровне. Неравномерное отторжение функционального слоя обусловливает длительную менометроррагию. Снижение тонуса матки под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови также способствует кровотечению. Желтое тело при этом либо совсем не имеет признаков обратного развития, либо наряду с лютеиновыми клетками, находящимися в состоянии обратного развития, есть участки с выраженными признаками функциональной активности. О персистенции желтого тела свидетельствует высокий уровень прогестерона в крови и эхографическая картина яичников.