II. Определение функционального состояния печени:

Проведите оценку пигментной функции печени.

Образование билирубина: превращение гемоглобина в билирубин происходит в ретикулоэндотелиальной системе (в том чи­сле в купферовских клетках печени, в селезенке, костном моз­ге). За сутки у человека распадается около 1% циркулирующих эритроцитов с образованием 100-250 мг билирубина. Выделение клетками РЭС в кровь непрямого свободного билирубина связано с альбуминами крови. В норме в сыворотке крови содержится 1,1 - 18,8 мкмоль/л общего билирубина, прямого билирубина - О,2 - 4,3 мкмоль /л.

Анализируя лабораторные данные, сделайте вывод о наличии или отсутствии признаков чрезмерного образования билирубина.

Повышенное образование билирубина, превышающее способ­ность печени к его выведению, лежит в основе надпеченочной желтухи.

Причинами ее являются:

1. Гемолиз: внутрисосудистый, внутриклеточный.

2. Инфаркты различных органов (чаще легких).

3. Обширные гематомы.

В крови повышается непрямой билирубин. Реакция на уробилиноген в моче и на стеркобилин в кале резко положительная. В общем анализе крови: ретикулоцитоз и анемия. Возможно обра­зование пигментных конкрементов в желчевыводящих путях.

В обмене билирубина печень выполняет три важные функции:

1. Захват билирубина из крови печеночной клеткой.

2. Связывание билирубина с глюкуроновой кислотой.

3. Выделение связанного билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха может быть обуслов­лена изолированным или комбинированным нарушением захва­та, связывания и выведения билирубина. Перенос билирубина в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Осуществление этого процесса обеспечивают ферментные системы. На фоне при­менения некоторых медикаментов (в том числе антигельминтных средств) повреждается ферментная система захвата билирубина. Доказательством этиологической роли медикаментов в происхож­дении данного вида желтухи является ее исчезновение после прекращения лечения. В гепатоцитах билирубин связывается с глю­куроновой кислотой (по принципу конъюгации). Эта реакция катализируется УДФ — глюкоронилтрансферазой. Нарушение связывания обусловлено недостаточностью этого фермента, кото­рая может быть:

1. Врожденной (желтуха новорожденных, синдром Криглера-Найяра, синдром Жильбера).

2. Приобретенной (гепатит, цирроз).

Врожденная недостаточность глюкоронилтрансферазы генети­чески обусловлена и проявляется при инфекционных заболева­ниях, физических и умственных перегрузках и пр. В крови нара­стает непрямой билирубин. Экскреция прямого билирубина в желчь происходит на фоне гормональной стимуляции, а также по градиенту концентрации. Вещества, конкурирующие с билирубином за путь выделения в желчь, могут вызвать желтуху: анаболические гормоны с С₁₇-замещенным радикалом; рентгеноконтрастные препараты для холецистографии, бромсульфалеин и др.

Ингибирование процесса выведения билирубина может носить врожденный характер: синдром Дабина-Джонсона, Ротора. В крови повышается прямой билирубин.

При паренхиматозной желтухе в моче появляется прямой би­лирубин. Реакция на стеркобилин и уробилиноген остается положитель­ной.

Причинами механической желтухи являются препятствия для оттока желчи по внепеченочным желчным путям: опухолевые образования желчных протоков, конкременты; опухоли фатерова соска; увеличение головки поджелудочной железы (псевдотуморозный панкреатит, рак, отек) и пр. В крови - билирубинемия с возрастанием прямой фракции (в норме - не более 30% от общего билирубина), реакция на уробилиноген отрицательная. В кале - стеркобилин отсутствует. В плазме крови - высокий уровень щелочной фосфатазы и желчных кислот, холестерина.

Основываясь на основных показателях билирубинового обме­на (уровень билирубина крови, фекальные и мочевые желчные ферменты, вспомогательные тесты), сделайте заключение о ха­рактере желтухи у данного больного (надпеченочная, печеноч­ная или подпеченочная).

После того, как проанализированы основные функции печени в билирубиновом обмене и определен тип желтухи, проследите дальнейшую судьбу билирубина при различных видах желтухи и других патологических состояниях.

Под влиянием ферментов бактериальной флоры кишечника билирубин превращается в уробилиноген, а в толстой кишке - в стеркобилиноген. Часть уробилиногена всасывается в тонкой кишке, попадает в портальный кровоток и поступает в печень. Печень переводит уробилиноген в уробилин и секретирует его в желчь. Небольшие количества стеркобилиногена всасываются в толстой кишке и через вены геммороидального сплетения, обхо­дя печень, попадают в общую систему циркуляции, а оттуда — в мочу (уробилин).

При печеночной недостаточности печень не может принять все количество уробилиногена, поэтому он попадает в общий крово­ток и в мочу. Таким образом, в моче оказываются и уробилино­ген, и стеркобилиноген. Оба соединения на воздухе быстро оки­сляются и переходят в продукты, обозначаемые общим термином “уробилин”. Появление в моче прямого билирубина при подпече­ночной желтухе связано с низким молекулярным весом последне­го и с хорошей растворимостью его в воде. Отрицательные реак­ции на уробилин в моче и на стеркобилин в кале (ахоличный кал) обусловлены отсутствием желчи в кишечнике при механиче­ской желтухе.

Если после проведения анализа лабораторных показателей для Вас остаются неясными механизмы возникновения желтухи, ука­жите, какие тесты помогут Вам уточнить заключение.

Билирубиновый тест. Применяется для дифференцирования нарушения транспорта билирубина через гепатоцит и для выявления легких паренхима­тозных поражений, компенсированных хроническим заболеванием. Внутривенно вводится билирубин в дозе 1 мг/кг. Он обнаружи­вается в крови в течение не более чем 4 часов. В течение этого времени весь введенный билирубин конъюгируется здоровой печенью.

Преднизолоновый тест: в течение 5 дней дают преднизолон по схеме. Сывороточный билирубин определяют до и после назначения преднизолона. Проба используется для дифференцирования внутрипеченочного и внепеченочного холестаза. При внутрипеченочном холестазе (вирусный гепатит, холангит, цирроз печени, активная фаза) уровень билирубина снижается до 50% от исходного уровня (за счет уменьшения отека гепатоцитов). При внепеченочном холеста­зе уровень билирубина снижается незначительно или не изменя­ется.

Проведите оценку белковообразовательной функции печени:

Печень участвует в расщеплении и синтезе белков: в ней вы­рабатываются альбумины, являющиеся составной частью сыворот­ки крови, в клетках РЭС печени синтезируются альфа-1-, альфа-2-, бета- и гамма-глобулины; вырабатываются белки, участ­вующие в процессах свертывания крови - протромбин, фибриноген, гепарин. В печени образуются соединения белков с липидами (липопротеины) и углеводами (гликопротеины). Нормальное количество общего белка крови (взрослые) 66-87 г/л. Нарушение белковообразовательной функции печени сказывается не столько на общем количестве белка, сколько на соотношении их фракций, изменение которого - диспротеинемия - наблюдается при большинстве поражений печени.

Анализируя лабораторные данные, выявите наличие диспротеинемии, дайте заключение о характере поражения печени.

1. Снижение уровня альбумина Вы можете наблюдать у боль­ных с тяжелой формой гепатита, при длительной механической желтухе, у больных циррозом печени.

2. Повышение уровня альфа-2-глобулинов наблюдается при остром вирусном гепатите в начальной фазе, при обострении хронического гепатита, билиарном циррозе, механической жел­тухе.

3. Повышение бета-глобулинов отмечается при остром вирусном гепатите в поздний период заболевания, билиарном циррозе, ме­ханической желтухе.

4. Повышение гамма-фракции глобулинов позволяет думать о постнекротическом циррозе, хроническом гепатите.

Выявите альбуминемию с помощью проведения осадочных проб:

 Тимоловая проба основана на определении степени помутне­ния коллоидного тимолового реактива при добавлении к нему 1/60 объема сыворотки крови. Норма (сыворотка) - 0-4 ед. Проба положительна при увеличении в сыворотке бета-липопротеинов, что Вы можете наблюдать у больных вирусным гепатитом, при диффуз­ном поражении печени. Проба отрицательна у больных с механи­ческой желтухой.

 Проба Вельтмана основана на выпадении белков сыворотки крови в осадок под воздействием хлорида кальция. Проба ста­вится в 12 пробирках с раствором хлорида кальция в разных концентрациях. Нормальной считается проба при появлении коагу­ляции в 6-7 пробирках. Удлинение коагуляционной ленты отме­чается в начале острого гепатита. Стойкое удлинение отмечается при хроническом гепатите, максимальное удлинение — при острой дистрофии печени и циррозах. При механической желтухе проба нормальная.

В печени происходит синтез белков, принимающих участие в свертывании крови (протромбина и фибриногена). Снижение протромбинового индекса Вы можете видеть у больных острым гепатитом, холангитом, острой дистрофией печени, циррозом, ме­ханической желтухой, что свидетельствует о поражении гепатоци­тов. Снижение фибриногена наблюдается при острой дистрофии печени, прогрессирующем циррозе, метастазировании опухоли в печени. Повышение фибриногена — при остром гепатите на высо­те заболевания.

Оцените значение печени в жировом обмене:

Печень играет важную роль в синтезе и расщеплении жиров, фосфолипидов, холестерина, в эстерификации и выделении холе­стерина, в поддержании постоянства его уровня в крови. В сыво­ротке здорового человека содержится 3,0—6,2 ммоль/л холестерина (желательные пределы). Содержание холестерина, фосфолипидов сыворотки крови изменяется при различных поражениях печени.

Повышение уровня холестерина в крови наблюдается при затруднении оттока желчи: механической желтухе. Низкие пока­затели холестерина характерны для поражения паренхимы пече­ни: тяжелая форма острых и хронических гепатитов и циррозов вследствие печеночной недостаточности. Уровень фосфолипидов в крови повышается при механической желтухе, билиарном циррозе печени, снижение — при остром гепатите, портальном циррозе печени, жировой дистрофии печени.

Оцените участие печени в углеводном обмене:

В клетках печени происходит синтез гликогена, его депониро­вание, гликогенолиз. Помимо печени уровень сахара в крови поддерживается деятельностью поджелудочной железы, гипофизарно-надпочечниковой системы. Поэтому содержание сахара в крови меняется натощак только при крайне тяжелом поражении печени.

Перечислите функциональные пробы, применяемые для выявления недостаточности углеводной функции печени:

Проба с нагрузкой галактозой по Бауэру. Ценность данной пробы связа­на с тем, что галактоза не усваивается никакими тканями и орга­нами, кроме печени, и на содержание ее в крови не влияет инсу­лин. Натощак больной принимает внутрь 40 г галактозы в 250 мл воды, затем каждый час в течение 6 часов собирает мочу, седь­мую порцию — на оставшуюся часть суток. У человека с нормаль­но функционирующей печенью мочой при проведении пробы вы­деляется не более 3 г галактозы. Выделение более 3 г наблюда­ется в тех случаях, когда печень не способна ее утилизировать, что наблюдается у больных гепатитами (вирусный, алкогольный, лекарственный, аутоиммунный) и циррозом, септицемией, желтухой при брюшном тифе, при отравлении хлороформом, мышьяком, фосфором, при туберкулезном поражении печени, при тиреотоксикозе.

Адреналиновая проба определяет функцию гликогенолиза. Проба основана на том, что адреналин вызывает переход глико­гена печени в глюкозу и увеличение поступления в кровь. Нато­щак определяется сахар крови. Затем п/к вводится 1 мл 0,1% адреналина. Через 15, 30, 60, 90 мин после этого определяется сахар крови. У здорового человека максимальное повышение сахара крови Вы можете наблюдать через 15 мин после введения адреналина, причем сахар повышается не менее чем в 1,5 раза в сравнении с исходным уровнем. При поражении печени увели­чение сахара в первые 15 мин не столь значительно, а у больных циррозом вообще может отсутствовать.

Проба с глюкагоном аналогична пробе с адреналином. Мето­дика идентична. Глюкагон вводится в/в в дозе 1 мл. Глюкагоновая проба является более физиологичной, лишена побочного действия, свойственного адреналину.