48.7. Кислородотерапия во время сердечно-легочной реанимации

Выдыхаемый воздух содержит около 16 % кислорода. При дыхании «изо рта в рот» или «изо рта в нос» РАО2 в альвеолах не превышает 80 мм рт.ст., a PaO2 (в условиях циркуляции) менее 80 мм рт.ст. Если учесть, что ударный объем при непрямом массаже составляет только 30 % от нормы, то кровь не будет максимально насыщаться кислородом, а индекс кислородного потока окажется значительно сниженным. Для того чтобы успешно бороться с гипоксией, необходимо как можно раньше использовать высокие (до 100 %) концентрации кислорода. Вентиляция кислородом высокой концентрации через маску или интубационную трубку позволяет снизить гипоксемию в условиях минимума циркуляции.

Электрическая дефибрилляция

Фибрилляция желудочков является показанием для скорейшего проведения дефибрилляции. Интубация трахеи, применение лекарственных средств при этом имеют второстепенное значение. Дефибрилляция производится с помощью дефибриллятора, снабженного устройством для регистрации ЭКГ с дефибриллирующих электродов. Электроды дефибриллятора накладывают до начала основных реанимационных мероприятий. Быстрая диагностика фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии при отсутствии пульса экономит драгоценные секунды и может быть использована как в больничных, так и внебольничных условиях. Успех дефибрилляции тем выше, чем меньше времени прошло с момента начала фибрилляции желудочков.

Электрическая дефибрилляция вызывает одновременную деполяризацию большого количества клеток миокарда. Восстановление эффективного сердечного ритма может быть достигнуто, если миокард достаточно оксигенирован и ритмоводительный центр выполняет свою функцию. Если же дефибриллятор отсутствует или не готов к работе, следует воспользоваться прекордиальным ударом, который иногда восстанавливает эффективные сердечные сокращения. Однако превращение фибрилляции желудочков в правильный ритм без кардиоверсии происходит чрезвычайно редко и не может быть достигнуто с помощью лидокаина и других препаратов. Не каждая миокардиальная клетка нуждается в дефибрилляции. Для того чтобы прекратить фибрилляцию, достаточно так называемой «критической массы миокарда». При наличии готового к работе дефибриллятора следует воздержаться от применения прекордиального удара.

Очень важно правильно наложить электроды. Один электрод устанавливают по правой парастернальной линии ниже ключицы, другой — латерально от верхушки сердца. Разряд идет по продольной оси сердца. В настоящее время используются дефибрилляторы, которые позволяют получить до 400 Дж энергии, подаваемой через электроды. Масса тела, видимо, не является решающим фактором для успешной или безуспешной дефибрилляции. Энергия дефибрилляции определяется не столько массой тела больного, сколько трансторакальным импедансом, зависящим от конфигурации грудной клетки, наличия эмфиземы и др. Начальная величина энергии, используемой для дефибрилляции у взрослых, составляет 3 Дж/кг массы тела. Этот уровень повышается до 5 Дж/кг после повторных безуспешных дефибрилляции. Снижение кожного сопротивления достигается использованием адекватного количества электродного желе или пасты. Правильное наложение электродов обеспечивает наиболее оптимальное прохождение разряда через сердце. Важно, чтобы электроды плотно прилегали к телу. Это уменьшает трансторакальный импеданс.

Причины неуспешной дефибрилляции — неадекватный разряд, неправильное положение электродов, недостаточная оксигенация миокарда, длительная остановка кровообращения, необратимые изменения миокарда.

После дефибрилляции возможны следующие аритмии:

• Желудочковая тахикардия;

• брадиаритмии, в том числе электромеханическая диссоциация (ЭМД) и асистолия;

• наджелудочковые аритмии с высокой ЧCC;

• наджелудочковые аритмии с нормальными ЧСС и АД.

Эти так называемые постконверсионные ритмы могут привести к вторичной остановке кровообращения.

Дефибрилляцию у детей до 6 лет производят разрядом 2 Дж/кг массы тела. Если требуется повторная дефибрилляция, разряд может быть увеличен до 4 Дж/кг массы тела.

Оживление с помощью прямого массажа сердца

Прямой массаж сердца не должен применяться в качестве рутинного метода сердечно-легочной реанимации (СЛР), поскольку непрямой массаж обладает достаточной эффективностью. В то же время ряд причин требует проведения именно прямого массажа сердца ввиду невозможности оживления с помощью наружных компрессий грудины. В экспериментах на животных было показано, что прямой массаж сердца, выполняемый после короткого неэффективного непрямого массажа сердца, улучшил выживаемость животных. Однако в клинической практике прямой массаж сердца часто применяют в более поздние сроки и прямых доказательств о его преимуществе нет. Клинические исследования подтвердили, что прямой массаж сердца при его позднем использовании (через 25 мин после остановки сердца) неэффективен, поэтому его не следует применять в качестве последней попытки оживления во всех случаях неудачной неинвазивной сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Основные показания к прямому массажу сердца:

• тампонада сердца, вызвавшая его остановку, в большинстве случаев может быть устранена с помощью прямого опорожнения полости перикарда от жидкости, обычно крови;

• при обширной ТЭЛА непрямой массаж сердца, как правило, неэффективен. Если диагноз эмболии установлен или имеется хотя бы предположение об этом осложнении, последней попыткой может быть торакотомия, прямой массаж сердца, хирургическое удаление эмбола;

• при глубокой гипотермии — имеет ряд преимуществ, так как нередко в этих случаях возникает стойкая фибрилляция желудочков, иногда не устраняемая с помощью повторных дефибрилляций при закрытой грудной клетке. Во время реанимации сердце и грудную полость можно промыть теплым изотоническим раствором натрия хлорида, что обеспечивает большую эффективность дефибрилляции;

• проникающие ранения грудной и брюшной полости, тупая травма с клинической картиной остановки сердца;

• деформации грудной клетки, грудины, позвоночника, смещение средостения могут явиться помехой для непрямого массажа сердца. Непрямой массаж сердца может быть неэффективным и ввиду потери эластичности грудной клетки. Хрупкость грудной клетки приводит к множественным переломам.

Осуществление экстренной торакотомии, прямого массажа сердца и дефибрилляции требует быстрой работы хорошо скоординированной бригады специалистов, что возможно в условиях операционной.

Другие методы сердечно-легочной реанимации

Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Этот метод используется только в клинических условиях и чаще всего при гипотермической остановке сердца. Необходимы слаженная работа специалистов, быстрый доступ к магистральным сосудам, наличие готовых к заполнению систем для экстракорпорального кровообращения и т.д. Метод может использоваться в качестве альтернативы прямому массажу сердца.

Создание постоянного повышенного абдоминального давления. Суть метода заключается в создании постоянного повышенного внутрибрюшного давления путем тугого перетягивания живота или применения противошоковых «брюк» во время наружного массажа сердца. Этот метод повышает артериальное и коронарное перфузионное давление, увеличивает сердечный выброс. Однако достаточного подтверждения преимущества этого метода в клинических условиях пока нет. Следует подчеркнуть опасность травмы печени при сдавлении живота.

Вставочная абдоминальная компрессия. Метод основан на сдавлении живота между двумя очередными компрессиями грудной клетки при сердечно-легочной реанимации (СЛP). Вставочная абдоминальная компрессия в фазе релаксации соответствует диастоле. Частота сдавлении 80—100 в 1 мин. Этот метод осуществляется путем слаженной работы двух реаниматоров.

Экспериментальными исследованиями доказано, что дополнение сердечно-легочной реанимации (СЛР) вставочными абдоминальными компрессиями достоверно повышает коронарное перфузионное давление и улучшает частоту выживаемости при остановке кровообращения в стационаре.

Применение специальных надувных жилетов. Суть этого метода сердечно-легочной реанимации (СЛР) заключается в том, что на грудную клетку больного надевают специальный пневможилет, периодическим раздуванием которого вызывают искусственную систолу и искусственный выдох. Диастола и вдох происходят пассивно. С помощью метода повышается перфузионное давление в аорте и коронарных сосудах и по сравнению со стандартной методикой сердечно-легочной реанимации (СЛР) достигается некоторое увеличение частоты восстановления спонтанного кровообращения и краткосрочной выживаемости больных. В настоящее время проводятся исследования по дальнейшему усовершенствованию этого метода.

Активная компрессия - декомпрессия. Метод активной компрессии-декомпрессии основан на предположении, согласно которому кровоток во время сердечно-легочной реанимации (СЛР) обусловлен не столько компрессией самого сердца, сколько сжатием всех сосудистых емкостей грудной клетки. Чередующаяся компрессия и декомпрессия грудной клетки делают активной не только систолу, но и диастолу. Это достигается с помощью ручного устройства — так называемого кардио-пампа, напоминающего по конструкции бытовой вантуз. Кардио-памп располагают на поверхности грудной клетки. Периодически с помощью отсоса создается разряжение, благодаря чему достигается увеличение сердечного выброса, коронарного перфу-зионного давления, отрицательного давления на вдохе, минутной вентиляции и систолического АД. Необходимость ИВЛ при использовании этого метода отпадает. Однако непременным условием адекватности вентиляции как компонента метода является восстановленная проходимость дыхательных путей. Активная декомпрессия грудной клетки улучшает венозный возврат к сердцу, вследствие чего возрастают объем левого желудочка и ударный объем, а также сердечный выброс и АД, которое выше, чем при стандартной методике сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Несмотря на разрабатываемые новые подходы к проведению реанимационных мероприятий, основной методикой сердечно-легочной реанимации (СЛР) остается общепринятая методика непрямого массажа сердца. Требуются дальнейшие усовершенствования и убедительные клинические доказательства преимуществ новых методов реанимации.

Постреанимационный период

Больные, перенесшие остановку сердца, должны находиться под постоянным наблюдением. С точки зрения здравого смысла в первую очередь следует использовать полную клиническую оценку статуса больного и неинвазивные методы исследования. Показания к другим более сложным методам исследования (мониторинг внутричерепного давления, измерение ДЗЛК и др.) должны быть строго аргументированы.

Мониторинг сердечно-сосудистой системы включает постоянный контроль уровня АД, ЧСС, ЦВД, ЭКГ, объема крови. Важно предупредить гиперперфузию и поддерживать нормотензию. Для ликвидации стаза микроциркуляции рекомендуется легкая артериальная гипертензия на короткий период времени, использование реологических средств и умеренной гемодилюции. Важно своевременно выявить и устранить аритмии сердца, зависящие от исходной патологии сердца (ишемия, АВ-блокада и др.) и катехоламининдуцированных нарушений, связанных с применением инотропных и иных средств. ЭКГ-диагностика нарушений ритма требует четкой интерпретации зубца P и комплекса QRS. Этих показателей для выявления ишемии недостаточно. Эпизоды скрытой ишемии могут оставаться незамеченными. Грудное отведение V5 или его модификации выявляют ишемию перегородки и левой боковой стенки, а биполярное отведение II от конечностей свидетельствует об ишемии нижней части миокарда в бассейне правой коронарной артерии.

Лидокаин может быть назначен в виде внутривенной инфузии в количестве 1—4 мг/мин как с целью профилактики повторной фибрилляции желудочков после успешной кардиоверсии, так и для лечения множественных желудочковых экстрасистол.

При брадиаритмиях (синусовая брадикардия, полная АВ-блокада), не поддающихся лечению атропином, может потребоваться электрокардиостимуляция, особенно в тех случаях, когда АВ-блокада или медленный идиовентрикулярный ритм сопровождаются нарушениями гемодинамики.

Добутамин (3—12 мкг/ кг-мин) и допамин (2—10 мкг/ кг-мин) внутривенно показаны при кардиогенном шоке, обусловленном снижением насосной функции сердца.

Мониторинг дыхательной системы. В постреанимационном периоде важно уменьшить концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе до 50 %, чтобы избежать последствий гипероксигенации. Необходимо поддержание PaO2, на уровне, близком 100 мм рт.ст. Рекомендуемый уровень PaCO2 — 25—35 мм рт.ст., а при повышении внутричерепного давления — в среднем 25 мм рт.ст. Коррекция газов крови достигается при ИВЛ в режиме легкого ПДКВ. ИBЛ продолжается до полного восстановления важнейших функций (сознание, адекватное самостоятельное дыхание, стабильная гемодинамика).

Мониторинг неврологических функций. Шкала Глазго с реакцией открывания глаз, двигательный и словесный ответ в сочетании с ЭЭГ являются надежной основой мониторинга ЦНС у больных, перенесших остановку кровообращения.

При повышении ЭЭГ активности и наклонности к судорогам показан диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон, апаурин) — анксиолитик, противосудорожное седативное средство. При выраженном судорожном синдроме — тиопенталнатрия 5 мг/кг, по показаниям — седативные средства и анальгетики. Важно постоянное поддержание нормотермии.

Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Осуществляют постоянный контроль за количеством введенной жидкости, диурезом и возможными внепочечными потерями. Для инфузии рекомендуются изотонические электролитные растворы в сочетании с безводным 10 % раствором глюкозы. Гематокрит поддерживается на уровне 0,30-0,35, КОД плазмы 20—25 мм рт.ст., осмолярность плазмы и содержание в ней электролитов и глюкозы — в пределах нормы. Умеренный метаболический ацидоз допустим и желателен (рН 7,25—7,35), поскольку при нем ткани лучше оксигенируются и увеличен сердечный выброс. Кроме того, уровень K+ в сыворотке крови часто бывает снижен после успешной реанимации, а избыточная коррекция ацидоза может усилить гипокалиемию и привести к новой остановке сердца.

Исход лечения зависит от основной причины, вызвавшей остановку сердца, длительности последней, своевременности и качества проведенной реанимации и высококвалифицированной ИТ в послереанимационном периоде. Важнейшее звено терапии — восстановление функции ЦНС. Методика сердечно-легочной реанимации (СЛР) постоянно совершенствуется и, возможно, в недалеком будущем претерпит существенные изменения.

ШКАЛЫ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Оценка клинического состояния и степени тяжести больных

Оценка физического состояния пациента по ASA. (ASA – Американское общество анестезиологов (American Society of Anaesthesiologists).)

• Класс I — Пациенты без органических, физиологических, биохимических и психических расстройств.

• Класс II — Слабые или умеренные системные расстройства, связанные или не связанные с предстоящим хирургическим вмешательством.

• Класс III — Выраженные системные расстройства, связанные или не связанные с предстоящим хирургическим вмешательством.

• Класс IV — Выраженные системные расстройства, несущие угрозу жизни как в связи с хирургическим вмешательством, так и без него.

• Класс V — Умирающие пациенты с невысокой вероятностью выжить, у которых хирургическое вмешательство рассматривается в качестве последнего шанса.

Если пациенту предстоит срочная операция, к цифре соответствующего класса добавляется символ «Е».