Гипертонический криз

Гипертонический криз — внезапное повышение АД (систолического и /или диастолического) выше 95-99 перцентиля для конкретного возраста ребенка, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и /или нейровегетативных реакций, требующее немедленного его снижения (не обязательно до нормальных значений).У детей гипертонические кризы возникают преимущественно при вторичных симптоматических артериальных гипертензиях. Самой частой причиной являются болезни почек (гломерулонефриты, реноваскулярные заболевания) и нейрогенная патология (внутричерепная гипертензия на фоне токсикоза, менингита или менингоэнцефалита,черепно-мозговой травмы). Реже причиной гипертонического криза выступают феохромоцитома, гипертиреоз, коарктация аорты и др. Однако у подростков с выраженными симпато-адреналовыми реакциями возможны кризы и при первичной артериальной гипертензии. Клиническая диагностика Клинические проявления гипертонического криза у ребенка могут характеризоваться внезапным появлением сильнейшей головной боли преимущественно в височно-лобной и затылочной областях,головокружения. Могут отмечаться «приливы» крови к лицу, вялость, тошнота, рвота, не связанная с приемом пищи, кардиалгии,ухудшения зрения, слуха, парестезии, тремор рук. Пульс напряжен,чащен. В таких случаях связь с артериальной гипертензией подтверждается двукратным измерением АД на обеих руках ребенка (при ширине манжеты на 20% больше, чем диаметр плеча ребенка).

Симптоматика «классического» варианта гипертонического криза при феохромоцитоме: - напряженность, страх, боязнь смерти; - бледность, холодный пот, тремор рук; - жгучие головные боли, тяжесть в затылке, пульсация в висках,головокружение; - ухудшение зрения, иногда слуховые и зрительные галлюцинации; - ангинозные боли за грудиной, под левой лопаткой, в левом плече; - сильные схваткообразные боли в подложечной области, икота,тошнота, рвота; - выраженное сердцебиение с ЧСС до 120-160 ударов в мин, наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма; - изменения ЭКГ: укорочение интервала P-Q, смещение сегмента ST, увеличение зубцов U, гигантские положительные или отрицательные зубцы T+U; - гипергликемия, повышение концентрации в плазме свободныхжирных кислот (липолиз), нейтрофильный лейкоцитоз; - повышение температуры тела, иногда до 39-40° С; - повышение концентрации катехоламинов в плазме и моче; - характерно также быстрое снижение АД при выходе из криза,нередко с постуральной гипотензией. При других вариантах клиническая картина гипертонического криза менее очерчена. Тактика гипотензивной терапии при гипертоническом кризе Немедленной коррекции АД у детей требуют следующие состояния: 1) значительное повышение АД - выше 99 перцентиля; 2) появление угрожающих жизни симптомов и состояний: - гипертоническая энцефалопатия, отек мозга; - геморрагический или ишемический инсульт; - субарахноидальное кровоизлияние; - расслаивающаяся аневризма аорты; - левожелудочковая недостаточность; - отек легких; - инфаркт миокарда; - острая почечная недостаточность; - тяжелая ретинопатия. Не рекомендуется слишком быстро снижать АД, если есть указания на стойкую артериальную гипертензию в анамнезе. Безопасным считается снижение АД на 30% от исходного в течение первых 6 часов лечения и получение полной нормализации в течение 72-96часов.Бессимптомное умеренное повышение АД в пределах 95-99 перцентиля не требует экстренной гипотензивной терапии, подбор лечения плановый. Неотложная помощь: 1. Уложить больного с приподнятым головным концом и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. 2. Оксигенотерапия. 3. В качестве первой помощи можно назначить:сублингвально или внутрь: - нифедипин (в 1 таблетке - 10 и 20 мг) в дозе 0,25-0,5 мг/кг или - каптоприл (в 1 таблетке - 12,5; 25 и 50 мг) в дозе 0,1-0,2 мг/кг или - клофелин (в 1 таблетке - 0,075 и 0,150 мг) в дозе 0,002 мг/кг; парентерально: - 0,01% раствор клофелина в дозе 0,3-0,5-1,0 мл (в зависимости от возраста) в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида медленно в течение 5-7 мин. В качестве вспомогательного средства может использоваться 1 % раствор дибазола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/м или в/в. 4. При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,1 мл/кг (0,5 мг/кг) в/м. 5. При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, дезориентация и др.) ввести 1% раствор лазикса в дозе 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/м или в/в. 6. Если эффект от лечения отсутствует, назначить: - нитропруссид натрия (нанипрусс) в дозе 0,5-1 мкг/кг в мин в/в титрованно под контролем АД (во время инфузии головной конец кровати пациента должен быть приподнят, а пациент должен избегать резких смен положения тела) или - гидралазин 0,1-0,5 мг/кг в/в или - диазоксид 1 мг/кг в/в. 7. При кризах, обусловленных феохромоцитомой, ввести: - фентоламин в дозе 2-5 мг в/в с повторным введением препарата каждые 5 мин до снижения АД или - тропафен в дозе 10-30 мг в/м или 5-15 мг в/в или - феноксибензамин хлорида в дозе 10 мг/сут в/в. При избыточном снижении АД показано в/в введение изотонического раствора натрия хлорида, а в случае неэффективности этой меры — применение мезатона. Госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии после оказания неотложной помощи. После стабилизации состояния пациенту следует назначить длительно действующий гипотензивный препарат.