Приступ пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная тахикардия — приступ внезапного учащения сердечного ритма > 150-160 ударов в мин у старших и > 200 ударов в мин у младших детей, длящийся от нескольких минут до нескольких часов (реже — дней), с внезапным восстановлением ЧСС, имеющий специфические ЭКГ-проявления. Основные причины приступа пароксизмальной тахикардии: 1. Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма. 2. Органические поражения сердца. 3. Дизэлектролитные нарушения. 4. Психоэмоциональное и физическое напряжение. Выделяют две основные формы пароксизмальной тахикардии: наджелудочковую и желудочковую. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии у детей в большинстве случаев являются функциональными и возникают в результате изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности. Желудочковые пароксизмальные тахикар дии встречаются редко, относятся к жизнеугрожаемым состояниям и обусловлены, как правило, органическими заболеваниями сердца (врожденный порок сердца, кардит, кардиомиопатия и др.).

 Клиническая диагностика Для выбора адекватного объема неотложной помощи важно определить: - вариант пароксизмальной тахикардии: наджелудочковая или желудочковая; — наличие или отсутствие у ребенка признаков сердечной недостаточности. При возможности для уточнения диагноза провести электрокардиографическое исследование. Для приступа наджелудочковой пароксизмальной тахикардии характерно внезапное начало. Ребенок ощущает сильное сердцебиение, нехватку воздуха, головокружение, слабость, тошноту, страх смерти. Отмечаются бледность, повышенное потоотделение, полиурия. Тоны сердца громкие, хлопающие, ЧСС не поддается подсчету, набухают шейные вены. Может быть рвота, которая часто останавливает приступ. Сердечная недостаточность (одышка, гипотония,гепатомегалия, снижение диуреза) развивается нечасто, преимущественно у детей первых месяцев жизни и при затянувшихся приступах. ЭКГ признаки пароксизмальной наджелудочковой тахикардии: ригидный ритм с частотой 150-200 в мин, не измененный желудочковый комплекс, наличие измененного зубца Р («не синусового»).                                                             Особенности клиники желудочковой пароксизмальной тахикардии:начало пароксизма субъективно не улавливается; всегда тяжелое состояние ребенка (шок!); шейные вены пульсируют с частотой, намного меньшей частоты артериального пульса; вагусные пробы не эффективны. ЭКГ-признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии: частота ритма не более 160 в мин, вариабельность интервалов R-R, измененный желудочковый комплекс, отсутствие зубца Р. Неотложная помощь При приступе наджелудочковой тахикардии: 1. Начать с рефлекторного воздействия на блуждающий нерв: - массаж каротидных синусов поочередный по 10-15 сек, начинаяс левого, как более богатого окончаниями блуждающего нерва(каротидные синусы расположены под углом нижней челюстина уровне верхнего края щитовидного хряща); - прием Вальсальвы - натуживание на максимальном вдохе призадержке дыхания в течение 30-40 сек; - механическое раздражение глотки - провокация рвотного рефлекса. Пробу Ашнера (давление на глазные яблоки) применять не рекомендуется из-за методических разночтений и опасности развития отслойки сетчатки. 2. Одновременно с рефлекторными пробами назначить внутрь: - седативные препараты: седуксен 1/4-1 таблетка или настойка валерианы (или настойка пустырника, валокордин и др.) в дозе 1-2 капли/год жизни; - панангин 1/2-1 таблетка в зависимости от возраста. 3. При отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии через 30-60 мин купировать приступ назначением антиаритмических препаратов. Выбор препарата и последовательность введения при отсутствии эффекта указаны в таблице 5. Антиаритмические препараты вводятся последовательно (при отсутствии эффекта на предыдущий)с интервалом 10-20 мин. 4. При развившейся сердечной недостаточности в лечение добавить дигоксин (за исключением случаев с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта) в дозе насыщения 0,03 мг/кг за 1 сутки в 3 приема через 8 часов в/в или внутрь и лазикс в дозе 1-2 мг/кг. 5. При неэффективности проводимой терапии, сохранении приступа в течение 24 часов, а также при нарастании признаков сердечной недостаточности в течение более короткого времени показано проведение электроимпульсной терапии. При желудочковой пароксизмальной тахикардии: 1. Обеспечить доступ к вене и ввести в/в медленно: - 10% раствор новокаинамида в дозе 0,2 мл/кг совместно с 1% раствором мезатона в дозе 0,1 мл/год жизни или - 1% раствор лидокаина в дозе 0,5-1 мг/кг на 20 мл 5% глюкозы. 2. При некупирующемся приступе показано проведение электроимпульсной терапии. Противопоказаны вагусные пробы и введение сердечных гликозидов! Госпитализация детей с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией в соматическое отделение, при присоединении сердечной едостаточности - в отделение реанимации. Дети с желудочковой тахикардией срочно госпитализируются в реанимационное отделение.