Клинические особенности сумеречного помрачения сознания и аменции

Сумерки

Аменция

Концентрическое помрачение Пароксизмальность возникновения и окончания Глубокое нарушение самосознания (чуждые поступки) Крайняя аффективная насыщенность и интенсивность психопатологической симптоматики Экстеропроекция переживаемых образов Полная амнезия пережитого (иногда – ретардированная амнезия, запаздывающие воспоминания) Крайность содержания /рай, ад, кровь, казни/ Внешне упорядоченное поведение /не всегда/ Необычная физическая сила, разрушительность действий Возникновение незакономерное Особые виды сумерек: А. Органические: - классические, - ориентированные, амбулаторные автоматизмы /фуги, трансы/ Б. Психогенные: 1. Патологический аффект 2. Истерические /возникают по принципу условной желательности, могут ча­стично фиксироваться/

Инкогерентное помрачение Развитие постепенное, на основе расстройств мышления /бессвязности/ и растерянности Глубокое нарушение самосознания Рудиментарность, "отрывочность" продуктивной симптоматики /"аменция- делирий на дефектной почве" - по О.В.Кербикову/. Ночью может переходить в делирий Полная амнезия пережитого Возбуждение в пределах постели Беспорядочное метание /яктация/, элементы кататонических расстройств, хорееформные гиперкинезы Возникает при длительных истощающих соматических заболеваниях

Делирий часто возникает при соматических заболеваниях, черепно-мозговых травмах, острых и хронических интоксикациях, включая алко­голизм.

Предвестниками делирия нередко служат утяжеление основного /со­матического/ заболевания, повышение температуры, обострение гипере­стезии и эмоциональной лабильности, тревога. К вечеру все эти рас­стройства усиливаются, к ним присоединяются наплывы "видений" - парейдолии и гипнагогические галлюцинации. Ночью больные почти не спят. К утру возможно некоторое успокоение, а в следующий вечер- вновь обострение психотической симптоматики, вплоть до развёрнутого дели­рия. Больной в делириозном состоянии - это как бы человек в цветных очках, сквозь' которые воспринимаются все иллюзорно-галлюцинаторные образы /Е.А.Попов/. Если в делириозных переживаниях преобладают сюже­ты, воспроизводящие служебную деятельность /работа на станке токаря, переноска тяжестей у грузчика и т.п./, то говорят о профессиональном делирии. Появление в структуре психотического состояния подобных, наиболее привычных автоматизированных действий и переживаний свиде­тельствует о том, что ресурсы психики истощаются, что состояние становится все более угрожающим. Следующий этап утяжеления - мусситирующий делирий, при котором интенсивность возбуждения ослабевает и оно теряет какую-либо целенаправленность, содержание. За ним могут последовать жизненно опасные сопор и кома.

При благоприятном течении заболевания выход из делирия осущест­вляется критически - через сон или литически - постепенно. Делирий может пройти практически бесследно, но в некоторых случаях, особенно после повторных психотических состояний возможно формирование психоорганического синдрома.

Больные с соматогенным делирием, который, как правило, бывает кратковременным, обычно не переводятся в психиатрический стационар. Необходимо лишь предусмотреть меры безопасности для больного - уста­новить индивидуальный сестринский пост, перевести больного на нижний этаж, расположив его койку вдали от окна и огородив сеткой, доской и т.п. Лечение осуществляется совместно врачом-интернистом и психи­атром. Вольные с делирием как проявлением основной психической пато­логии нуждаются в переводе в психиатрический, психосоматический ста­ционар.

Онейроид - преимущественно эндогенное по природе помрачение сознания. У больного нарастает мания или депрессия /или же имеет ме­сто эмоциональная лабильность, попеременная смена аффекта, смешанное Состояние/, к ним присоединяются идеи величия, самоуничижения /в за­висимости от аффекта/, бред преследования, воздействия, нарастает дезориентировка. Иногда бывает возможно уловить промежуточный этап, так называемый ориентировочный онейроид, когда пациент одновременно "находится" и в фантастическом /космос, загробное царство/ и в реаль­ном мире /его квартира, больничная палата/. Псевдогаллюцинаторный ха­рактер большинства болезненных переживаний, погружённость больного в свой внутренний мир, элементы кататонической заторможенности могут затруднять распознавание онейроида. Такие больные нуждаются в направ­лении в психиатрическую больницу.

Особую тревогу врача должны вызывать онейроидные состояния, со­четающиеся с резкими, не поддающимися антипиретичееким препаратам, повышениями температуры, явлениями общей интоксикации. В этих случаях речь может идти о смертельно опасном заболевании - фебрильной шизо­френии, которое требует экстренной психиатрической помощи .желательно в условиях специально оборудованного психиатрического отделения.

Пациент, находящийся в сумеречном состоянии, воспринимает всё окружающее "сквозь призму" крайне насыщенных аффективных и галлюцинаторно-бредовых переживаний, нередко сопровождающихся жесточайшей агрессией, полной безмотивностью /для стороннего наблюдателя) внезапностью и разрушительностью возбуждения. Причем до взрыва этого возбуждения его поведение нередко кажется упорядоченным. То что имеет непосредственное отношение к пациенту, может восприниматься им правильно /он не сядет мимо стула, способен правильно одеться и раздеться, манипулировать с предметами/. Эту особенность сумеречного помрачения сознания и имеют в виду, когда называют его концентрическим - "поле сознания" как бы сужено до пределов, ограниченных сиюминутными действиями больного. Но хотя бредовые и галлюцинаторные переживания присущи сумеречному помрачению сознания, их подробности выяснить в последующем почти не удаётся из-за амнезии этого состояния.

Сумерки справедливо считаются классическим психопатологическим проявлением органической патологии головного мозга. поэтому возникновение сумеречного помрачения сознания на фоне предшествовавшего полного благополучия требует всестороннего прицельного обследования больного /см. стр. 54/. Сумерки также характерны для эпилептической болезни, возможны при экзогенных интоксикациях. Патологическое опьянение также представляет собой сумеречное сужение сознания.

Однако возможны и психогенно обусловленные сумеречные состояния, таков прежде всего патологический аффект. В этом случае , а также и при заболеваниях, указанных выше, особое значение может иметь выявление феномена ретардированной /запаздывающей/ амнезии. Общественно-опасное деяние, совершённое в сумеречном состоянии, его мотивы (галлюцинаторно-бредовые и аффективные переживания) могут в течение некоторого времени по миновании пароксизма сохраняться в памяти больного, что иногда имеет существенное значение при проведении судебно-психиатрической экспертизы.

Другой вариант психогенных сумерек - истерические. Они возникают по механизму "бегства в болезнь", "позволяя" больному уйти от невыносимой для него, психотравмирующей ситуации. При диагностике истерического сумеречного состояния главная задача - выявить "условную желательность" наступившего расстройства. Лечебная помощь таким больным осуществляется в первую очередь психотерапевтическими методами, при органических сумерках необходима экстренная госпитализация в психиат­рическую больницу.

Аментивный больной - это, по выражению Е.А.Попова, человек в разбитых очках. В психическом статусе выявляются лишь несвязные фрагменты, "осколки" различных расстройств - галлюцинаций, бреда; возбуждение ограничивается пределами постели, представляет собой беспорядочное метание с раскидыванием рук, причём поза "распятого на кресте" считается неблагоприятным прогностическим признаком. Эмоции лабильны, мышление бессвязно /"печка на речке... побежали-поехали... берёзы растут... да-да... домой-недомой... лезет тесто",-бормочет больная/. Аменция развивается при тяжёлых истощающих сома­тических заболеваниях» при пониженной реактивности. Всё это и позво­лило О.В.Кербикову определить аменцию как делирий на дефектной почве Больные с аменцией должны лечиться в соматическом стационаре /при наличии индивидуального психиатрического поста/ или же в психосо­матическом отделении.

Heкоторые авторы выделяют особый вариант соматогенного наруше­ния сознания - астеническую спутанность. Её характеризуют крайняя истощаемость психической деятельности, прояснения сознания сменяются дезориентировкой с отрывочными галлюцинаторно-бредовыми переживани­ями. По нашему мнению, это состояние можно определить как нечто среднее между оглушением, аменцией и делирием.

Понятие спутанности, но несколько в ином аспекте, используется в геронтопсихиатрии. Так определяют нарушения сознания, развивающи­еся в позднем возрасте, когда не удаётся однозначно квалифицировать форму помрачения сознания из-за многочисленных этиопатогенетических факторов: сосудистая, травматическая патология, алкоголизация, дисмнестические - конфабуляторные расстройства, соматические заболева­ния, общее снижение тонуса психической деятельности.

Для детей младшего возраста характерны состояния выключения со­знания, оглушение и сумерки. С 3-5 лет возможно возникновение дели­рия, причём в нём большое место занимают вегетативно-вестибулярные расстройства /полёты, проваливания, верчения/.

Онейроид, включая в себя псевдогаллюцинации, идеи воздействия, перевоплощения, и будучи поэтому одним из наиболее сложных психо­патологических переживаний, становится возможным с подростково-юно­шеского возраста.

Больной, находящийся в состоянии измененного сознания и нужда­ющийся в лечении в психиатрической больнице, должен оставаться под наблюдением лечащего врача до самого момента перевода.

При осуществлении ухода и надзора за больными с помрачением со­знания не следует забывать о возможности резидуальных бредовых со­стояний.