Бредовые идеи

Бредовые идеи, бред - это мысли, убеждения больного, возникающие на патологической основе, несоответствующие действительности, не под­дающиеся коррекции, построенные на односторонней, "кривой" логике и отражающие искаженные отношения больного к окружающим или отношение к самому себе /в случаях ипохондрического бреда/. Несоответствие бредо­вых идей реальности не следует понимать буквально, как обязательное их неправдоподобие, нелепость. Бредовые идеи могут быть вполне правдо­подобными, как бы вытекать из обстоятельств, в которых находится боль­шой /так называемый бред обыденных отношений, бред малого размаха, "кухонный бред"/, но формируются и развиваются они совсем иначе, чем психологически обоснованные, понятные реакции человека на ту или иную ситуацию. Итак, бред правомерно назвать патологически изменённым, ис­кажённым знанием. В здоровой психике бредовых переживаний быть не может.

Наличием болезненной почвы бредовые идеи отличаются от ошибок суждения, заблуждений, религиозных верований здоровых людей. Выявление болезненной основы - не всегда лёгкая задача. В случаях очевидной неправдоподобности, нелепости бредовых высказываний, наличии других признаков расстройства психической деятельности /галлюцинации, мания, депрессия, грубо неправильное поведение и др./ болезненность состояния пациента сомнений не вызывает.

Одной из первых систематик бредовых идей была классификация бреда по содержанию /В.Гризингер/: бред величия, самоуничижения и преследо­вания. Однако "содержание бреда не есть его причина", то есть оно мало связано с клинико-нозологическими особенностями заболевания. Вместе с тем, если попытаться соотнести отдельные формы бреда по содержанию с вариантами аффективных расстройств /величие - гипертимия, самоуничиже­ние - гипотимия, преследование - тревога, страх/, то соответствие или наоборот расхождение между содержанием бреда и аффектом получает опре­делённое диагностическое значение. Так выявление бреда преследования при гипер- или гипотимном аффекте даёт основания думать о шизофрении. Классические картины маниакально-депрессивного психоза предполагают взаимосоответствие бреда и аффекта, как это указано выше. Бред величия с характером громадности, вещественной конкретности, материальности (напр. больной - владелец всех алмазных копей мира или имеет квартиру площадью 20 км) свойственен грубым органическим процессам, считается классическим для прогрессивного паралича.

В семиологии бреда основное значение имеют механизмы бредообразования и структура бредового синдрома.

Для врачей общего профиля наибольшие сложности представляет выявление паранойального синдрома, формирующегося в подавляющем большинстве случаев как первичный интерпретативный бред. При нем отсутствуют какие-либо грубые нарушения психики, за исключением разве параноических галлюцинаций воображения.

Тол­куются реальные или вполне правдоподобные факты, события. Подобные больные в течение многих лет, а иногда и десятилетий конфликтуют с окружающими из-за притеснений, якобы чинимых родственниками, сосе­дями, сослуживцами /бред отношения, сутяжный бред/. Это может быть также бред реформаторства, изобретательства, ревности. Больные ча­сто развивают бурную деятельность, направленную на утверждение своей точки зрения. Вместе с тем во всём, что не касается бредовой идеи, поведение и суждения больного могут быть вполне разумны. Критери­ями бредового характера переживаний являются:

1. "первичная" убеждённость больного в своей правоте: "знаю, что это так, хотя безусловных доказательств, может быть, и предъя­вить не могу". Так больной с паранойяльным бредом ревности объяснял на консультации профессора: "Жена мне изменяет, она делает это так ловко, что уличить её невозможно, но я полностью убеждён в её не­верности".

2. Тенденциозное или даже паралогичное обоснование своей точки зрения. Принимается во внимание только то, что подтверждает мнение больного или всё происходящее трактуется в "бредовом ракурсе": "Жена приюта домой поздно, значит, встречалась с любовником". Если же жена вернулась раньше обычного, то "стало быть она вообще не ходи­ла на работу, а ездила с поклонником за город". Или же больная с ипохондрическим бредом рассказывает: "Конечно, 8 вечеру слабость про­ходит, ведь вечером человек ложится спать". Приведём пример паралогичного поступка: больная полагает, что больна гемофилией и для подтверждения этого наносит себе порезы.

3. Особая обстоятельность больного, вдруг появляющаяся при пе­реходе к разговору, затрагивающему бредовые переживания: "О жене я должен рассказать подробно. Ещё её родители были люди "тёмные".

4. Постепенное /иногда на протяжении многих лет/ усложнение бредовой системы, включение в неё новых лиц, тем; напр. любовник жены хочет отравить больного. Другой больной обратился с жалобой на "ущемляющих" его соседей в ЖЭК, милицию, но там больного не поддер­жали, "так как соседи состоят в родстве с милиционерами", "снабжают работников домоуправления самогоном".

5. Характерологический сдвиг - появление в психическом облике больного новых качеств, например, подозрительности, угрюмости, раз­дражительности. Возможны также стёртые колебания настроения, падение продуктивное та в работе, другие расстройства из круга неврозоподобных. Причём ухудшение душевного самочувствия может больными психоло­гизироваться, то есть объясняться как реакция на ситуацию "обмана", "травли", хотя в действительности это лишь одно из проявлений целост­ного бредового синдрома, той самой патологической основы, с которой начинается определение бреда.

Итак, важна не проверка достоверности излагаемых больным событий, а способ формирования связанных с ними переживаний. Здесь важно не о чём мыслит больной, а как он мыслит. Заметим, что встречаются, например, случаи бреда ревности при наличии реальных поводов для этого чувства. Но у больного ревнивые переживания будут построены по законам болезненного, а не здорового мышления. Так больная с бредом отравления подробно объясняет, как она различает овощи, выращенные на нитратах и обработанные специальными токсинами, изготовленными её со­седями.

Выявить паранойяльные переживания нередко помогает вопрос,"слу­чайно" или "специально" окружающие проявляют к больному именно такое отношение. Ответ "специально" свидетельствует о паранойяльной настро­енности, которая может вытекать из характерологических особенностей больного, сверхценного переживания реальных событий, бредового психо­за. Уточнение этого - отдельная задача, подходы к решению которой мы только что изложили выше.

Беседа с паранойяльным больным обычно занимает очень много вре­мени. Пациент стремится изложить всё максимально подробно и буквально не отпускает от себя врача.

Паранойяльные состояния редко проходят без помощи психиатра. Но направить больного к врачу не всегда бывает легко, поскольку крити­ка у больных отсутствует, да и многие из окружающих подпадают под влияние больного, обнаруживая тем самым ту или иную степень индуциро­вания.

Бесполезно следовать просьбам больных, связанных с бредовыми переживаниями – поменять квартиру. Сделать операцию.

Паранойального больного, как и любого пациента с бредом не следует стремиться разубеждать. Это приведет к диссимуляции бредовых переживаний, нарушит контакт с врачами. Недопустимо и соглашаться с бредовыми высказываниями как это только укрепит пациента в болезни. Следует сдержано, но определенно высказать сомнение в справедливости его патологических убеждений, подчеркнуть, что при нормализации общего самочувствия /работоспособности, сна, настроения/ многие проблемы исчезнут сами собой.

Направляя такого пациента к психиатру, а тем более на госпита­лизацию, следует подчёркивать расстройства, быть может и не самые су­щественные, но признаваемые больными, тем более отмечаемые ими в ка­честве жалоб. В случаях грубо нарушенного поведения, возможности агрессии со сторо­ны больного приходится прибегать к неотложной госпитализации. Здесь особую настороженность должны вызывать паранойяльные ревнивцы.

При постепенном развитии психозов с ведущими бредовыми расстрой­ствами именно паранойяльный, повторно подчеркнём, правдоподобный бред оказывается первым этапом болезни. Бели сопоставить его с другими, более лёгкими нарушениями содержательной стороны мышления - навязчивостями и сверхценными идеями, то выстраивается цепочка "сомнения -правда - правдоподобие", помогающая уяснить своеобразие каждого из этих нарушений .

В последующем при развёртывании бредовых расстройств, переходе к /галлюцинаторно/-параноидному и даже - к парафренному синдромам степень правдоподобия и систематизации падает. Из "кухонного" бред становится "космическим". (Интересно отметить, что культурно-историческое осмысление человечеством своего бытия, закреплённое в мифологии, шло в обратном порядке. Сначала появились космические мифы, опи­сывающие становление мира в целом, затем представление его в деталях).

В параноидном синдроме могут преобладать собственно бредовые или галлюцинаторные переживания. Чаще они сосуществуют. При доминировании псевдогаллюцинаций, идей воздействия и психических автоматизмов го­ворят о синдроме Кандинского-Клерамбо. В этих случаях чувство сделан­ности затрагивает не только сферу восприятия /псевдогаллюцинации/, но и мышление, эмоции, двигательно-волевую сферу. При постепенном формировании синдрома психического автоматизма отдельные его прояв­ления возникают именно в такой последовательности, причём идеаторные автоматизмы более свойственны шизофрении, а изолированные сенсорные /сенестопатические/ - симптоматическим и органическим психозам.

Ещё раз подчеркнём, что явления психического автоматизма не су­ществуют в нормальной здоровой психике. Поэтому, если на вопрос о чувстве воздействия, влияния со стороны врач получает от пациента от­вет: "Я не понимаю, о чём Вы спрашиваете", можно с достаточной долей уверенности отвергнуть наличие у больного психических автоматизмов. Констатируя же эти переживания, пациенты часто говорят о "телепатии", "гипнозе", "лучах" или выражаются более необычно, называя их "стран­ностями со стороны", рассказывая о том, как их "энергетически опусто­шали".

В амбулаторной практике могут встречаться стёртые, неразвернутые, "малые" автоматизмы, обычно затрагивающие мышление. Так девушка-девя­тиклассница, увлечённая работой с лошадьми (всё свободное время прово­дит в Ветеринарной академии), жалуется, что порой мысли об этих животных приобретают непроизвольное, неуправляемое течение, мешают писать сочинение, решать контрольную (наряду с этим у школьницы обнаружились и другие негрубые, но несомненные признаки развёртывающегося душевно­го заболевания). Часто подобные расстройства описываются как "парал­лельные мысли", внезапное исчезновение мыслей, (не путать с эпилеп­тическими пароксизмами), наплывы мыслей, мантизм.

Но следует иметь в виду, что непроизвольное течение мыслей бывает возможным при состояниях переутомления, перегруженности переживаниями и впечатлениями дня. Оно наступает нередко к вечеру перед сном - так называемый астенический мантизм, ничего общего с бредовыми идеаторными автоматизмами не имеющий.

В поведении больных с параноидными переживаниями нередко просле­живается определённый стереотип: бредовая защита, бредовые миграции - постоянная смена места жительства или работы, "преследуемые пресле­дователи". Этот этап, когда больные переходят от обороны к нападению, делает их особенно опасными для окружающих.

Парафренный синдром - это фантастический бред величия (или само­уничижения - "знак" переживания не имеет значения для квалификации синдрома/ в сочетании с бредом преследования. Парафрения - наивысшая стернь развития бредовых расстройств. Она формируется на отдалённых этапах хронических бредовых психозов или же, при быстром их раз­витии, свидетельствует об их крайней остроте (в последнем случае также имеются глубокие и лабильные аффективные нарушения). Больные с парафренным синдромом рассказывают о своей особой миссии /"Президент всех академий мира", "Возведён в ранг бога", больной Межпланетный маг у него хрустальный мозг, каждый его шаг длится вечность /, высо­ком происхождении /здесь нередок бред чужих родителей/, "общаются" с равными им по рангу. Поле их деятельности - вся страна, вся Земля, Вселенная.

Особая разновидность парафренного синдрома - синдром Котара, меланхолическая парафрения, как раз сочетающая в себе идеи величия и самоуничижения /"злое могущество", "мучительное бессмертие"/. Это синдром предпочтителен для психозов позднего возраста.

Остро, на основании глубоких аффективных расстройств - мании, депрессии, страха, тревоги формируется чувственный или образный бред. Бредовые идеи "цементируются" здесь аффектом, а не систематизирован­ным, логическим, всё объясняющим толкованием. Бредовая система стро­ится из непосредственных /или символически, фантастически толкуемых/ впечатлений, образов окружающей действительности. "Сосед по купе и незнакомец, появившийся в конце коридора, бандиты, выслеживающие ме­ня". Это "ясно само собой", никаких доказательств здесь не нужно /их "даёт" аффект/. "Всё подстроено", "что-то разыгрывается", "яма, вырытая поперёк дороги, означает, что мне пришёл конец", - вот рас­сказы больных об этих состояниях. Здесь возможны иллюзорные, галлю­цинаторные расстройства, псевдогаллюцинации, ложные узнавания. Чем интенсивнее аффект, чем меньше систематизация (толкования, объяснения всего "происходящего" с больными), тем лучше прогноз данного острого состояния, тем скорее окончится приступ и тем меньше будут остаточные психические изменения. Однако такие состояния в силу их остроты, гру­бой дезорганизации психической деятельности больного требуют экстрен­ной помощи - лечения, госпитализации.

При подозрении на острое бредовое состояние допустимо прямо спросить больного: "Что происходит с Вами и вокруг?-, "Нет ли преследования, слежки? Не разыгрывается вокруг какой-то как бы специальный сценарий? Нет ли среди окружающих лиц, похожих на кого-либо или знакомых?", -Не слышатся ли голоса?".

Больные с бредом преследования часто бывают недоступными, не описывают своих переживаний, отрицают рассказы родственников об их непонятном, нелепом поведении или соответствующие записи во вра­чебной путёвке. Такие пациенты держатся настороженно, подозрительно, смотрят исподлобья. Мимика напряжённо-застывшая, ответы кратки, не раскрывают существа переживаний пациента. Лишь иногда может про­скользнуть малопонятная для врача, но по-бредовому многозначительная фраза. Так вопрос о том, с кем больная разговаривала перед бесе­дой с врачом, слышим ответ: "Это те, которые телом здесь".

В сравнительно-возрастном аспекте наиболее ранними являются образные, несистематизированные формы бредообразования. Идеи воздей­ствия, логические структуры бреда обнаруживаются, начиная с подрост­ково-юношеского возраста.

В аффективном бреде меньше образных компонентов, он как бы полностью вырастает из аффекта. При маниакальном состоянии это бред величия. Больной говорит о своих способностях, талантах, готов вы­лечить всех больных отделения, куда его поместили. Бред нестоек, при попытках разубедить больного (в данном случае это допустимо из диагностических соображений) в преувеличении своих возможностей пациент может уменьшить масштабы своих дарований, придать высказыва­ниям как будто шутливый оттенок.

При депрессии больной может быть переполнен идеями самоуничиже­ния и самообвинения. Он сам (а не окружающие - это различие сущест­венно) считает себя "плохим". Такие состояния суицидоопасны.

Формы бреда с другими механизмами образования не имеют таких чётких закономерностей сменяемости этапов. Их динамика во многом зависит от психических нарушений, на основе которых они развива­ются.

Таковы упоминавшийся ранее индуцированный бред, катестезическое бредообразование, "построенное" на патологических внутренностных ощущениях. При галлюцинаторном бреде пациент получает его содержание от "голосов" или, жчувствуя,''как в желудке подпрыгивает молоток, объ­ясняет: "Это товарищи забросили мне его через рот, когда я спал, хотели пошутить". Из своеобразного "фантазирования" вырастают бред воображения и конфабуляторный бред. Последний предпочтителен для позднего возраста.