Психоорганический синдром

Его ещё называют энцефалопатическим, органическим психосиндро­мом. Все эти определения подчёркивают, что в основе нервно-психичес­ких расстройств этого круга лежит биологический, морфологический, хотя иногда и очень тонкий процесс Его происхождение и механизм мо­гут быть различны. Нейроинфекции, опухоли, травмы и сосудистые пора­жения головного мозга, гипоксически-гипоксемические сдвиги при асфик­сии, при сердечно-лёгочной недостаточности, метаболические и токсико-дистрофические нарушения при хронических соматических заболеваниях (напр., при почечной или печёночной недостаточности, при некоторых эндокринопатиях), алкоголизм, наркомании и токсикомании, отравление промышленными и бытовыми токсическими веществами, церебральные атрофические (старческие психозы, болезни Альцгеймера, Пика, хорея Гентингтона и др.) и наследственно-дегенеративные заболевания - вот главные из форм патологии, проявляющие себя психоорганическим синд­ромом.

Понятно, что подобные больные попадают на лечение прежде всего я терапевтам, эндокринологам, невропатологам и другим специалистам-непсихиатрам. При этом психические нарушения, имеющиеся у пациента, далеко не всегда получают правильную оценку, иногда вообще игнориру­ется, хотя они значительно влияют на ход лечебного процесса и сами требуют целенаправленной терапии.

Но клиническое понимание "органического" в соматической медицине (прежде всего в невропатологии) и в психиатрии существенно различа­ется. При нервных болезнях - это прежде всего выпадение каких-то сложных телесных функций (в первую очередь - двигательных и чувстви­тельных) или хотя бы отдельных рефлексов. Для психиатра - "органическое» - это своеобразная структура психической деятельности, а невро­логические локальные знаки возможны, но необязательны. Они, как пра­вило, сопутствуют грубым, далеко зашедшим психическим органическим проявлениям. Начальные же, тонкие психоорганические расстройства нередко переживаются больными лишь субъективно, а становятся очевид­ными в условиях повышенной нагрузки, эмоционального напряжения выяв­ляются врачом при прицельном расспросе. Преобладание психических или неврологических проявлений органического мозгового страдания у кон­кретного больного зависит от биологической сущности, массивности и длительности патологического воздействия.

Основу синдрома составляет триада Вальтер-Бюэля: I/ снижение ин­теллекта, 2/ ослабление памяти, 3/ эмоциональная лабильность причём эта совокупность - не застывшее образование, а процесс, имеющий зако­номерную динамику.

На начальных этапах развёртывания психоорганического синдрома эмоциональная лабильность проявляется как несвойственная больному ра­нее "сентиментальность", слезливость /"слёзы умиления"/, возникающие при волнующих, трогательных впечатлениях: тёплых воспоминаниях о да­лёком прошлом, разговорах о детях, словом - о людях, событиях и ве­щах, которые пациенту особенно дороги. "Когда смотрю телевизор, то могу расчувствоваться прямо до слёз. Даже неловко перед близкими", -рассказывал больной. Нарастание эмоциональной лабильности ведёт к эмо­циональному недержанию и насильственному емьху и плачу, о чём уже го­ворилось в разделе, посвященном эмоциям.

Проявления амнестических расстройств разнообразны: лакунарная, элективная, избирательная, ретроградная, антероградная, фиксационная, прогрессирующая /вплоть до тотальной/ амнезии. Они подробно разоб­раны в предыдущем разделе.

Дать определение интеллекту весьма сложно, так как это много­гранное, интегративное понятие. По определению психологов и филосо­фов, интеллект способность человека к рациональному, рассудочному /в отличие, напр, от интуитивного/ познанию. Прежде всего это спо­собность к осмыслению, "схватыванию" ситуации, к умению выделять главное. Это и способность к усвоению, то есть не просто накоплению, а активному овладению знаниями /в самом широком смысле/, к умственной деятельности,

Основными признаками снижения уровня интеллектуальной деятельности являются снижение уровня суждений /способности понимать полученные сведения, формировать план действий/ и умозаключений /установление отношений и взаимосвязей между явлениями, объектами/, а также нарушение критических способностей /по Г.В.Морозову/.

Предпосылками интеллектуальной деятельности являются память внимание, речь. Но изолированное высокое развитие какой-либо из эти функций не гарантирует высокого уровня продуктивности интеллектуаль­ной деятельности. Таю известно, что некоторые олигофрены обладают феноменальной механической памятью. Большинство лиц. виртуозно про­изводящих громоздкие математические вычисления и выступающих с этими опытами на эстраде, способны к продуктивной, то есть творческой ин­теллектуальной деятельности. Знаменитый мнемонист Шерешевский, опи­санный выдающимся советским нейропсихологом А.Р.Лурией в "Маленькой книжке о большой памяти", так и не смог окончить институт, хотя по­пытки получить высшее образование предпринимал несколько раз.

Ригидность, трудная переключаемость внимания у личностей эпилептоидно-эпилептического склада только снижает успешность их умствен­ной работы.

Известна "болтливость" некоторых больных с гидроцефалией. При первом знакомстве это может произвести впечатление живости и богатст­ва ума, но в тесном общении с таким пациентом обнаруживается поверх­ностность, приблизительность суждений, постоянное использование "речевых штампов". Сходные особенности интеллектуальной деятельности описывали психиатры прошлого под названием "салонного слабоумия", свойственного людям особого психического склада.

Объём, запас знаний также не в полной мере характеризует интел­лект, хотя нормально сформированный интеллект подразумевает опреде­лённый уровень общей осведомлённости. Подчеркнём ещё раз, что интел­лект - это способность точно и глубоко понимать какую-либо ситуацию, проблему /совсем не обязательно научную/, выделять в ней главное и умно, мудро её разрешать, т.е. создавать определённую "умственную" продукцию. "Народная мудрость" как определённая характеристика интел­лекта не подразумевает и даже не требует современных знаний о кос­мосе, но "прохождение" курса самого модного ВУЗа не свидетельствует с непреложностью о высоком интеллекте.

Интеллект иногда отождествляется с мышлением. Это не совсем точ­но. Мышление - это интеллект в действии, форма выражения, реализации интеллекта /перефразируя предыдущее утверждение, можно сказать, что интеллект - это мышление в потенции/. Понятно, что при низком интел­лекте, но формально правильно протекающих процессах мышления /по темпу, последовательности, экономичности, целенаправленности и др./ интеллектуальная продукция окажется скудной. В клинике встречаются расстройства мышления без одновременного нарушения интеллекта: напри­мер, упоминавшееся ранее ускорение мышления три мании. Депрессивный больной, человек с тормозимыми чертами характера может произвести в первый момент впечатление "не очень умного" за счёт своей заторможенности, скованности, неуверенности. По миновании депрессии, при воз­вращении тревожно-мнительной личности в привычную для неё обстановку, при отсутствии спешки и напряжения такие люди полностью раскрывают свои интеллектуальные возможности, которые, как правило, оказываются значительно выше, чем думалось при первой встрече.

Все эти рассуждения нужны для того, чтобы при исследовании ин­теллекта не сбиться на оценку запаса знаний ил" особенностей мышления. Очевидно, что нередко встречающаяся во врачебных записях фраза "Интеллект соответствует образованию" далеко не в полной мере харак­теризует состояние этой психической функции.

Элементарными приёмами исследования интеллекта являются следую­щие: задания на I) определение /что такое храбрость, ложь/, 2) на обобщение /как объединить одним словом гуся, утку, орла и т.п., что такое вместе взятые стол, стул, шкаф и т.п./, 3) на различение /какая разница между водой и льдом, ребёнком и карликом 4) на комбинатор­ные способности /элементарные арифметические задачи: сложение, умно­жение, счёт в обратном порядке и т.п./, 5) ..а установление причинно-следственных отношений /почему ночь сменяется днём; в кого превраща­ется девочка, когда вырастает/, 6) на понимание переносного смысла пословиц, метафор /к какой ситуации применимо выражение: "Готовь сани летом, а телегу зимой"; какой смысл вкладывают в пословицу: "Не плюй в колодец, пригодится воды напиться"; о ком говорят "золотая голова" и т.п./, 7) на понимание сложных семантико-грамматических конструкций /кем вам приходится отец брата? брат отца? одно ли и то же это лицо?/, 8) Иногда больному предлагают объяснить смысл какой-либо репродук­ции, картины, специальной серии рисунков /напр., рисунки Х.Бидструпа или репродукции с картин художников-реалистов/.

Однако уже достаточно полное представление о состоянии интеллек­та пациента удаётся получить, беседуя с ним на темы повседневной жизни. Следует расспросить, как он ведёт домашнее хозяйство, распоря­жается деньгами, чего и сколько удаётся купить на зарплату /пенсию/, как, из чего он варит суп, готовит второе, каким транспортом он поль­зуется и многое другое.

при психоорганическом синдроме затронуты практически все психические процессы. Об основных нарушениях говорилось выше. Здесь отметим дополнительно снижение интенсивности /тонкости/ и точности восприятия, что может усугубляться ухудшением функционирования анализе торов в позднем возрасте, при травмах головы, нейроинфекциях и др.

Как правило, у больных сужается объём внимания, особенно иного, этим /наряду с расстройствами памяти/ объясняется в частности старческая рассеянность.

Нарушением нескольких психических функций объясняется ухудшение ориентировки у больных с психоорганическим синдромом. Это и выше упо­мянутое сужение внимания, и мнестические расстройства, и затруднение осмысления ситуация в целом.

Органически обусловленные расстройства речи многообразно - от оскудения словарного запаса до дизартрии и афазий.

Искажаются волевые процессы - от упрямства как проявления нарастающей инертности психической деятельности до внушаемости, основанной на лабильности эмоций и интеллектуальной сниженности. Прожорливость /булимия/, неутолимая жажда /полидипсия/, поедание несъедобных ве­ществ, даже прямо нечистот, гиперсексуальность, снижение или искажение пологого чувства, бродяжничество и другие расстройства влечений бывает нередко обусловлены органической церебральной патологией. Легкость знакомств и связей, циничность шуток, разговоров и всего поведения, утрата чувства дистанции и такта в общении, вдруг проявляется у скромного, серьёзного, почтенного ранее человека - так дебютируют ино­гда некоторые формы прогрессивного паралича, болезни Пиза, мозговых опухолей, таков один из вариантов алкогольного снижения личности. Подчеркнём, что эта морально-этическая деградация ни в коей мере не должна расцениваться как чисто социальный феномен, как распущенность, она имеет биологические /здесь - прямо-таки грубоорганические/ основы, клинически выступавшие как нарушение влечений и распад наибо­лее сложной и хрупкой психической структуры - критического отношения человека /пациента/ к себе, в том числе и к проявлениям болезни. Собственно интеллектуальное снижение усугубляет все вышеуказанные проявления. Правда, в отдельных случаях интеллектуальные способности в узком смысле могут довольно долго оставаться сохранными. Так, испражняющийся под себя больной прогрессивным параличом пишет оригинальные научные статьи /пример С.И.Консторума/.

Вели основное место в структуре психоорганического синдрома за­нимают расстройства памяти /прежде всего элективная, избирательная амнезия при церебро-сосудистой патологии, некоторые варианты корсаковского синдрома/, больные осознают свой психический дефект, пытают­ся к нему приспособиться /делают памятные записи, кладут вещи в строго определённое место и т.п./ или же суживают круг деятельности в соот­ветствии со своими нынешними ограниченными возможностями. Подобное же отношение к нарастающей болезни, "отход от дел" встречается и при негрубом, постепенном интеллектуальном снижении, при высоком преморбидном /доболезненном/ уровне осознания собственных возможностей и недостатков.

Исследование отношения пациента к своему заболеванию, конкретным изменениям психической деятельности даёт врачу ценный материал для диагностических /клинико-нозологических/размышлений, для оценки тяже­сти заболевания и глубины изменений личности, как при органической, так и любой другой психической патологии.

Психоорганический синдром может развиваться постепенно или остро. Последний вариант должен особенно настораживать при "беспричинном" возникновении. В этом случае следует как можно скорее назначить комп­лексное неврологическое обследование /консультация невропатолога, нейрохирурга, исследование глазного дна, рентгенография черепа, ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, компьютерная томография/. Острое или "мерцающее" течение синдрома возможно при сосудистой, опухолевой патологии, опухолеподобных вариантах других органических заболеваний.

Итак, подчеркнём ещё раз, главное в психоорганическом синдроме -становление и усложнение триады Вальтер-Бюэля. Однако в некоторых случаях психоорганические расстройства могут быть в значительной мере обратимыми: после сосудистых церебральных катастроф, черепно-мозговых травм. Прекращение алкоголизации, современная и своевременная терапия прогрессивного паралича также приводят к значительному улучшению психического состояния. Общее же направление динамики синдрома - сниже­ние интеллектуально-мнестических функций и нарастание лабильности эмоций. Финалом является органическое слабоумие, деменция.

Выделяют следующие варианты - стадии психоорганического синдрома: I/ Астенический. Имеются преимущественно субъективно замечаемые нарушения интеллекта и памяти, эмоциональная лабильность, проявления эмоционально-гиперэстетической слабости. Больной с трудом справляется с привычным ранее объёмом работы, волнуется, теряется при получении нового задания, в обстановке спешки, повышенной ответственности. Воз­можны головные боли, вестибулопатии и вазопатии. При фиксации взгляда на предметах с резко меняющейся яркостью /просмотр кинофильмов, телепередач, созерцание водной ряби в солнечный день, чередование света и тени за окном при поездке в транспорте, при прогулке в лесу/ появляются "неловкое" ощущение, "ломота" в глазах, головная боль, чув­ство дурноты. Те же ощущения возникают при проверке конвергенции и аккомодации. Плохо переносятся жара, духота. При перемене погода головные боли, слабость, затруднения в умственной деятельности уси­ливаются /метеочувствительность -симптом Пирогова/. Возможны и другие вегетососудистые, нейроэндокринные нарушения.

Больные устают от многолюдного и шумного общества, но нередко тяготятся вынужденным сужением контактов. Отдых улучшает самочувствие.

2/ Эксплозивный. На этом этапе обнаруживается отчётливое сниже­ние интеллекта и памяти. Больные, занимающиеся сложным умственным трудом, работой, требующей быстрого переключения, оперативности, явно не справляются со своими обязанностями. В настроении преобладает угрюмость, злобная раздражительность, на фоне которой возникают очер­ченные дисфорические приступы. Заметим, что приступообразность, -точнее - пароксизмальность расстройств - в широком смысле "органичес­кое" качество. Таковы многие виды припадков, расстройств влечений, большая часть случаев сумеречного помрачения сознания и др./.

Каждому человеку наверняка приходилось встречать подобных людей в повседневной жизни, в магазине, в транспорте. Не пытаясь вникнуть в ситуацию, не слушая никаких правил, они в грубой, раздражённой фор­ме отстаивают свою очень узко понимаемую правду и доказать им необос­нованность их требований именно в данном случае совершенно невозможно. Наоборот, всякое противодействие лишь озлобляет их, доводит до агрессии.

Соматовегетативные расстройства сохраняются, хотя могут видоиз­меняться в соответствии с особенностями собственно церебрального органического процесса.

3/ Эйфорический и 4/Апатический. На этих стадиях больные полностью несостоятельны в интеллектуально-мнестическом отношении. По существу оба эти варианта расцениваются как разновидности слабоумия. Различен лишь эмоциональный фон. Больные или пассивно-благодушны или полностью безучастны. Критика к своему состоянию отсутствует. В этих случаях речь идёт о тотальном/глобарном/слабоумии. Такой пациент на вопрос: "Есть ли болезнь? Как с головой? Хорошая ли память?" - ответит что всё в порядке.

При частичном /парциальном/ слабоумии, в основе которого лежат прежде всего расстройства памяти, критика больного к своей несосто­ятельности сохраняется достаточно долго. Столь же устойчивым оказы­вается и ядро личности - характерологический склад и морально-этические качества.

Вообще же говоря, на первых этапах психоорганического синдрома характерологические особенности заостряются /усиливается, напр., тре­вожная мнительность, вспыльчивость/, а в последующем они нивелиру­ются, как бы растворяются в нарастающем снижении памяти, интеллекта, переформировании эмоциональности и связанных с ними большим или мень­шим снижением критики и тонкого нравственного чувства, понимания ню­ансов человеческих взаимоотношений. Больные всё больше становятся по­хожими друг на друга.

Парциальное слабоумие может переходить в тотальное. В основе этого лежит генерализация деструктивных процессов в мозге, например, возникновение вторичных атрофии как следствие первичного сосудистого церебрального поражения.

Отметим некоторые клинические особенности психоорганического синдрома в зависимости от природы и локализации поражения. Разуме­ется, речь идёт лишь о предпочтительности тех или иных расстройств.

При травмах головного мозга наряду с общим ослаблением памяти возможны фиксационная, антеро- или ретроградная амнезии, складываю­щиеся иногда в целостный корсаковский синдром. Для этих больных характерны раздражительность, конфликтность, дисфории. Выражены вегетососудистые дисфункции, головные боли, астения.

Гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз. Также боль­шое место занимают астения, вегетососудистые расстройства, головные боли, нарушения сна. Выражена эмоциональная лабильность. Преобладают дисмнестические явления с критическим к ним отношением.

Алкоголизм. Критика к нарастающему снижению отсутствует. Важ­нейшее место занимает морально-этическая деградация. Сама алкоголиза­ция - есть одно из проявлений расстройств влечений, приобретающее всё более насильственный /компульсивный/, приближающийся к пароксизмальному характер.

Пресенильные атрофии сочетают в себе массивные, многообразные расстройства памяти, интеллекта, высших корковых функций. В зависимо­сти от локализации процесса на отдельных этапах заболеваний этом груп­пы могут преобладать вялость, аспонтанность или морально-этическое снижение /в представленной выше понимании/, характерологические сдвиги, нелепое поведение, всё нарастающий распад речи. При болезни Альцгеймера нередко удаётся выявить элементы своеобразной критично­сти пациента к своей несостоятельности.

Для поражения лобных долей мозга характерна аспонтанность /при заинтересованности конвекситальных отделов/ и своеобразная дурашливость - мория, если затронуты орбитальные поверхности /данные Э.Л.Штерн­берга, относящиеся к болезни Пика/.

Прогрессивный паралич. Типичны грубейшее снижение интеллекта, эйфория, нелепый бред величия, полное отсутствие критики.

Сифилис мозга ведёт к лакунарному слабоумию, структура психоорганического синдрома напоминает сосудистый вариант, но "сифилитик злее" /П.Б.Ганнушкин, М.Е.Бурно/.

Патология, локализующаяся в межуточном мозге. сопровождается крайне выраженной истощаемостью - панастенией, по выражению старых авторов.

Стволовые поражения часто бывают причиной нарушения влечений. Выделяют особый психоэндокринный синдром, в структуре которого большое место занимают расстройства влечений /пищевого, питьевого, полового и др. нарушения характера /психопатизация/ с чертами возбудимости и неустойчивости, а также резкие колебания эмоционального фона. Час­то обнаруживается также повышенная истощаемость.

Психоорганический синдром относится к разряду негативных рас­стройств. Как и при других нарушениях этой группы "на его основе" возможно возникновение "сопряжённых" с ним продуктивных психопатоло­гических расстройств. Это уже упоминавшиеся дисфории, а также суме­речные и /реже/ делириозные помрачения сознания, состояния типа "дежа вю" и "жаме вю", соматопсихическая деперсонализация и дереали­зация, психосенсорные расстройства и нарушения схемы тела, припадки различной структуры. Способствуют возникновению этих состояний интеркуррентные заболевания. Они же могут утяжелять проявления и самого психоорганического синдрома. На фоне органической дефицитарности го­ловного мозга легко возникают паранойяльные реакции, алкоголизация.

Сравнительно-возрастной аспект. В психоорганических расстройст­вах детского возраста на первый план выходят вегетативные нарушения: утомляемость, неустойчивость внимания, моторное беспокойство вплоть до двигательной расторможенности, ритмические стереотипии. Выражена эмоциональная лабильность, нередко обнаруживаются нарушения влечений, часто отсутствует чувство дистанции в общении со старшими. Много про­блем создают конфликтное поведение и трудности в обучении /Гельниц, Г.К.Ушаков/.

В позднем возрасте у одного и того же больного сложно перепле­таются проявления расстройств, предпочтительных для органических по­ражения различного генеза: алкогольных, травматических, сосудистых, атрофических.

Больные с психоорганическим синдромом требуют особого подхода со стороны врача. Необходимо иметь в виду, что они могут быть бестол­ковы в изложении жалоб и анамнеза, в соблюдении режима. При преобла­дании астенических явлений желательно обеспечить больному щадящий режим.

При склонности пациента к дисфориям, застреванию на отрицатель­ных впечатлениях не следует с ним спорить, "препираться". Разумнее будет пойти на мелкие уступки, постараться тем самым разрядить напря­жённый аффект.

Слабоумные больные нуждаются в надзоре и уходе. Своевременное и активное лечение как основной соматической /в том числе церебральной/ патологии, так и интеркуррентных заболеваний нередко приводит к существенному смягчению имевшихся психоорганичес­ких нарушений.

Совершенно особняком стоит псевдодеменция - ситуационно, психогенно возникающее "поглупение", утрата памяти и умственных способностей. Это своеобразная защитно-психологическая /но патологическая/ реакция, развивающаяся по механизму "условной желательности", "бег­ства в болезнь", свойственная истерическим реактивным состояниям. Психогенные нарушения могут вос­производить любые другие, в том числе и характерные для грубоорганических поражений головного мозга.