Рак прямой кишки

Рис. 5-349. Относительная частота рака толстои п прямой кишок по данным hinder (1971)

в заблуждение врача, не знающего о возможности такой взаимосвязи. Проходят многие месяцы, лечат геморрой (даже производят операцию!), а рак все не распознан, и в результате больной попадает в группу иноперабильных.

До конца прошлого века было известно всего лишь несколько операций, произведенных по поводу рака прямой кишки выдающимися хирургами, попытавшимися радикально иссечь опухоль при небольшом промежностном доступе. Однако с введением наркоза и асептики началось и бурное развитие хирургии рака прямой кишки. НаXIVсъезде Общества немецких хирургов в 1885 году Kraskeсообщил о разработанном им новом сакральном методе.

Суть операции состояла в обеспечении широкого доступа к прямой кишке за счет удаления копчиковой кости и двух нижних крестцовых позвонков. При таком широком доступе он или радикально иссекал всю прямую кишку(ампутация прямой кишки)и заканчивая операцию наложением заднепроходного отверстия в крестцовой области или же удалял лишь онухолево измененный участок(резекция прямой кишки)и накладывал анастомоз на прямую кишку по спо собу «конец в конец».

Операция Kraskeв течение многих десятилетий была в Европе единственным вмешательством для «радикального» удаления опухоли прямой кишки при широком доступе. Однако очень скоро хирургам стало ясно, что радикальное удаление опухоли прямой кишки без вскрытия брюшной полости невозможно. Во-первых, метастазы могут очень рано появляться в печени, а во-вторых—могут быть опухолево инфильтрированы и лимфатические узлы по ходу верхней артерии прямой кишки. Установить же все это можно только после лапаротомии, только таким путем может быть решен и вопрос об оперируемости или неоперируемости больного, а также и удаление инфильтрированных лимфатических узлов

может быть произведено только из брюшинного доступа.

Методика комбинированной брюшинно-проме-жносгной ампутации с окончательным наложением постоянного искусственного заднего прохода на брюшной стенке была разработана Miles в 1908году(рис. 5-350).Эта операция с некоторыми незначительными изменениями производится наиболее часто при раке прямой кишки и в наши дни.

Milesпроизводил это вмешательство при участииоднойхирургической бригады (team),сначала брюшинную часть ее, затем, повернув больного на бок, —промежностную, а иногда в конце операции для наложения искусственного заднепроходного отверстия опять приходилось возвращаться к лапаротмической ране. Уже Kirschner (1934)предложил синхронно производить две стадии операции двумя бригадами хирургов, но условия для выполнения такого вмешательства, способ соответствующего размещения больного на операционном столе (положение для камнесечения —положение по Trendelenburg)и всю современную методику операции разработал в 1939 году Lloyd-Davies.Любой хирург, выполнявший брюшинно-промежностную операцию по Miles двумя бригадами синхронно, с радостью принял эту модификацию Lloyd-Davies.

Единственным серьезным недостатком операции Milesявляется принесение в жертву всего сфинктерного аппарата. Опыт показывает, что искусственное заднепроходное отверстие, наложенное на брюшной стенке, легче содержать в чистоте, чем сакральное отверстие при операции по Kraske,но очевидно, конечно, что лучше всего, если удастся сохранить сфинктер. Именно поэтому хирурги всего мира предпринимали бесчисленные попытки разработать такой метод, при котором рак прямой кишки можно было бы радикальное перировать, сохраняя при этом сфинктер.

Уже в первые годы проведения операции поKraskeвыяснилось, что сакральная резекция с сохранением сфинктера и анастомозом «конец в конец», наложенным через разрез в крестцовой области, не оправдала себя, поскольку часто отмечалась несостоятельность анастомоза, в огромной крестцовой раневой полости возникал неизлечимый стеркоральный свищ. После десятилетних дискуссий хирурги к настоящему времени повсюду отказались от этого вмешательства.

Уже во время Kraske,в 1888году Hochenegg разработал новый метод с «протягиванием», при котором сохранение сфинктера стремились обеспечить не путем наложения анастомоза, а на основе совсем новых принципов. Суть нового метода состояла в том, что после резекции опухолевого участка проксимально расположенную (сигмовидную) кишку протаскивали через корог-кую дистальную аноректальную культю и там фиксировали.

В специальной литературе на английском язы ке способ с протаскиванием кишки остроумно назвали абдомино-анальной резекцией. Цель — сохранение сфинктера —была грандиозной, а потому и понятно, что в минувшие десятилетия едва ли можно найти такого видного специалиста в брюшной хирургии, который не попытался бы разработать еще один, еще «более хороший» метод вмешательства с протаскиванием кишки для сохранения сфинктера. Можно было бы привести целый ряд остроумных вмешательств, которые однако при выполнении их другими хирургами давали весьма скромные результаты и постепенно исчезали, уступая место все новым и новым поискам и остроумным находкам.

Методы с протаскиванием сейчас все более отходят на задний план. Некоторые хирурги применяют метод Turnbull(см. стр. 576).Венгерский хирург Polyakполучает хорошие результаты, применяя свой оригинальный метод с протаскиванием кишки (см. стр. 577).Метод же Swenson,

Рис. 5-351. Схема хирургического лечения рака прямой кишки, II. Передняя резекция прямой кишки по Dixon

такой модный еще несколько лет назад, почти -совсем вышел из употребления.

Из-за ненадежности метода с протаскиванием кишки хирурги уже давно обратились к поискам нового решения проблемы сохранения сфинктера. Очевидной была мысль о том, что опухоль, локализованную в верхнем отделе прямой кишкиили напереходном участке от прямой кишки к сигмовидной, можно резецировать и только из брюшинного доступа. Однако долгое время технически неразрешимой казалась задача соединения двух кишечных культей в глубине малого таза.

Разработка современной методики выполнения передней резекции и ее широкое распространение —заслуга Dixon (1944),а такжеМауоиWangensteen.Передней эту резекцию называют лишь для того, чтобы отличить ее от старого метода задней (крестцовой, сакральной) резекции. При этом новом вмешательстве опухолево измененный участок кишки резецируется исключительно из лапаротомического доступа. После этого при том же доступе накладывается двухрядный анастомоз (иногда —и однорядный, см. стр. 403), который после этого экстраперитонизируется(рис. 5-351).

Передняя резекция прямой кишки с наложением классического двухрядного анастомоза поDixonдостаточно хорошая операция, но техническое исполнение ее очень трудное, требует большого навыка и очень умелых рук. Гораздо легче и надежнее наложение анастомоза с помощью советского сшивающего аппарата КЦ (см. стр. 412).Метод этот прост и ясен и дает такой хороший и надежный шов, что остается лишь удивляться, почему в наш век техники он не был открыт гораздо раньше.

Все вышеизложенное может несколько смутить неискушенного в этой области хирургии, по-

этому автор счел необходимым кратко указать на то, когда какому методу следует отдать предпочтение.

С хирургической точки зрения прямую кишку принято делить на три отдела. Нижнюю треть различные хирурги определяют, измеряя от ано-кутанной линии, 5, 6, 7,а то и 8см.Сейчас уже определена точка зрения, что

в случае рака прямой кишки, локализованного в ее нижней трети, необходимо производить брю-шинно-промежностную ампутацию прямой кишки с наложением постоянного искусственного заднего прохода на брюшной стенке, жертвуя сфинктером.

Эта операция производится или одной бригадой хирургов по методике Milesили двумя —по методике Lloyd-Davies.Необходимость в этом обусловлена тем, что гистологический анализ показывает, что раковые клетки инфильтрируют кишечную стенку и лимфатические пути прежде всего в направлении кверху, но на нескольких сантиметрах распространяются и книзу. Согласно общепринятой точке зрения, следует иссекать вниз от нижней границы опухоли «нетронутый» участок кишки длиной в 5см,чтобы можно было надеяться на радикальность удаления опухолевых клеток.

Верхняя треть прямой кишки начинается в12смот анокутанной линии и продолжается до того места, где прямая кишка без резкой границы переходит в сигмовидную кишку. Сейчас уже общепринята точка зрения, что

при раке прямой кишки, локализованном в ее верхней трети, следует производить переднюю резекцию с наложением анастомоза в брюшной полости, сохраняя сфинктер.

Не следует форсировать переднюю резекцию, если:

— больной тучный, пожилой, —опухоль больших размеров,—таз узкий,

— предоперационным гистологическим анализом определена особая злокачественность опухоли (IVстадия по Dukesили коллоидная опухоль). В таких случаях заведомо рекомендуется производить брюшинно-промежностную ампутацию прямой кишки.

Однако и сейчас все еще ведутся дискуссии о том, как следует поступить, если опухоль локализована на среднем участке прямой кишки. Спорно уже и само то, где, откуда и до какого места простирается эта средняя треть прямой кишки. Большинство хирургов определяет ее между 7и12смот анокутанной линии. Однако многие сторонники методов с протаскиванием кишки утверждают, что сфинктер может быть сохранен и в том случае, если опухоль расположена на 6см кверху от анокутанной линии. Другие же, возражая, отмечают, что, во-первых, такая операция недостаточно радикальна, с другой стороны, короткая аноректальная культя, отчасти лишенная нервных связей, особенно, если удалена и сли-

Рис. 5-352. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, 1. В мочевой пузырь вводится катетер, мошонка и половой член фиксируются к бедру

зистая выстилка, не будет способной обеспечивать запирательную функцию. А ведь естественный задний проход, если он инконтинентен, за-пирательная функция нарушена, содержать в чистоте гораздо труднее, чем искусственное заднепроходное отверстие, наложенное на брюшной стенке. Для нормальной запирательной функции необходим не только анальный канал, но и хотя бы половина ампулы прямой кишки (Stelzner).

В практике хирургов, обладающих здравой логикой мышления и соответствующей долей хладнокровия, методы оперативных вмешательств в настоящее время все более поляризуются (Under, Kummerle, BSttger, Ooligherи др.). В последнее время возможности передней резекции некоторыми хирургами слишком преувеличивались(Holder).Следует сказать, что правильно поступает тот хирург, который

в 80°/о случаев оперируемого рака прямой кишки производит брюшинно-промежностную ампутацию и

в 20°/о случаев —переднюю резекцию, от всех же остальных методов отказывается.

Автор поступает следующим образом: если при пальцевом обследовании нижнего края опухоли достать не удается, и упомянутых выше противопоказаний нет (тучный больной, большая опухоль и пр.), то производит переднюю резекцию. В случае же любого технического затруднения, возникающего в ходе операции, автор переходит к брюшинно-промежностной ампутации. Если опухоль перед операцией можно достать пальцем, то производится брюшинно-промежностная ампутация. Это вмешательство автор выполняет синхронно при участии двух хирургических бригад. К методу с протягиванием кишки и сохранением сфинктера автор прибегает лишь в исключительных случаях.

Выяснив все эти общие принципиальные вопросы, можно перейти и к подробному описанию отдельных операций, которые широко применяются в наши дни на практике. Изложение хода различных операций будет здесь представлено не на основании их оригинального описания, сделанного, быть может, 60лет назад, а в том виде, как их применяет автор на практике и в том варианте, в каком они хорошо себя оправдали.

Рис. 5-353. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, II. Положение больного, размещение опор для ног, крестца и плеч

Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки (сфинктер не сохраняется)

Подготовка больного к операцииначинается еще до его поступления в операционную. В мочевой пузырь мужчин вводится катетер, так как оперировать в малом тазу при опорожненном мочевом пузыре значительно легче. Мошонку и половой член с введенным через него катетером с помощью лейкопласта фиксируют к бедру больного так, как это показано нарис. 5-352.Это делается с тем, чтобы эти органы не закрывали ни живота, ни области заднего прохода. Катетеризация производится и у женщин, но катетер у них в мочевом пузыре не оставляется. Еще до поступления в операционную марлей тампонируют влагалище. Введение катетера в мочеиспускательный канал мужчин и тампонада влагалища у женщин проводятся потому, что таким путем легче избежать повреждения этих органов при препаровке передней стенки прямой кишки. Кроме того, на животе больного, находящегося в положении стоя, намечается наиболее благоприятный участок для выведения заднепроходного отверстия. У лежачего больного —особенно у тучного —слои брюшной стенки значительно смещаются.

Важным условием успешного выполнения операции является соответствующее размещение больного на операционном столе. Предназначенные для ног части стола снимаются или из горизонтального положения опускаются в вертикальное. На стол монтируются впервые использовавшиеся Lloyd'Daviesподпорные приспособления для ног, опоры для плеч, а к краю стола — опорное приспособление для крестца(рис. 5-353).

Больного укладывают на операционном столе на спину так, чтобыверхняя частькрестца лежала на опоре, а ягодицы и заднепроходное отверстие выходили за край стола. К опорам для ног фиксируют ноги больного, устанавливая эти опоры так, чтобы нижние конечности были сильно разведены, в бедренном и коленном суставах согнуты под углом примерно в 45°.Опоры для плеч подгоняются к размерам тела больного, чтобы в тот момент, когда в ходе операции нужно

сигмовидной кишки, отыскивают плотные, опухолево-инфильтрированные лимфатические узлы.

При радикальном иссечении опухоли хорошего результата можно ждать только в том случае, если опухоль не проникла через кишечную стенку, не перешла на соседние органы и не дала метастазов в регионарные лимфатические узлы. В таком случае рассчитывать на пятилетнее выживание больных можно в 70—80°/о случаев. С развитием хирургической техники стало возможным иссечении опухоли и в тех даже случаях, когда она перешла на соседние органы. Некоторые хирурги берутся за такие поистине героические вмешательства, при которых кроме прямой кишки удаляют еще и мочевой пузырь с мочеиспускательным каналом, а у женщин к тому же и матку с влагалищем(эвентерация малого таза).В таких случаях оба мочеточника имплантируются в изолированную петлю подвздошной кишки (Bricker),которую выводят через брюшную стенку. Следовательно, у больного наряду с колостомой для отведения кала образуется отдельная энтеростома на брюшной стенке для мочеотведения.

Однако такие суперрадикальные операции продлевяют жизнь очень немногим больным, причем дальнейшая жизнь таких больных сопряжена с невыразимыми неприятностями. Многие из таких больных могли бы житьикругу семьи год, а то и два больше, если бы такого вмешательства не производилось. Считается, что операционная смертность не претерпевает значительного повышения и отдаленные результаты терпимы, если у больных с раком прямой кишки одним блоком с этой кишкой у женщин удаляют матку и придатки, а также и заднюю стенку влагалища, а у мужчин производят клиновидную резекцию участка задней стенки мочевого пузыря. Автор никогда полностью не удаляет мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Те случаи, в которых без этого обойтись невозможно, автор рассматривает как неоперируемые.

После ревизии малого таза вводят левую руку под диафрагму и тщательно прощупывают с двух сторон обе доли печени. В случае 1 —2небольших поверхностных метастазов в печени (диаметром в1—2см),если опухоль оперируема, производят операцию. При множественных или крупных метастазах печени от резекции отказываются, но если необходимо, накладывают искусственный задний проход на брюшной стенке. На основе ориентации устанавливают, оперируема ли опухоль, и начинают брюшинно-промежностную ампута цию.

Не изменяя положения опор для ног, закрепленных на операционном столе, тело больного помещают в глубокое положение но Trendelenburg. Подняв из малого таза петли тонкой кишки, отводят их в верхний отдел брюшной полости, над промонториумом и удерживают их большими влажными салфетками, полосками марли в этом положении. Есть хирурги, которые предпочитают помещать петли тонкой кишки в синтетический

пакет, осторожно сужая его отверстие вокруг брыжейки кишки и помещая этот пакет вне брюшной полости. Петли тонкой кишки при этом, конечно, не высыхают, но зато легко могут быть повреждены сосуды, проходящие в брыжейке, скорее возникают венозный застой и кровоизлияния в брыжейку.

Препаровку начинают,освобождаяножницами налевой стороне сигмоеидную кишкуот места ее эмбрионального прикрепления к задней брюшной стенке(рис. 5-354).На вершине петли сигмо-видной кишки маркируется место, где кишка будет пересечена и ниже которого участок ее будет удален. Это место должно быть по крайней мере на 15смвыше опухоли, что в случае длинной сигмовидной петли не вызывает никаких затруднений. На отмеченном месте на брыжейке, непосредственно рядом с кишкой тупым инструментом накладывают отверстие, через которое проводится резиновая трубка, с помощью которой кишку можно поднять из глубины.

На правой и левой стороне брыжейки сигмовидной кишки мысленноотмечается,как и на брюшине тазового дна,линия рассечения брюшины.Две боковые ветви П-образной линии отходят от планируемого места отсечения сигмовидпой кишки вниз по ее брыжейке, сначала к промонто-риуму, а затем отсюда вперед в малый таз, к двум сторонам прямой кишки. Две эти ветви в глубине малого таза, между прямой кишкой и мочевым пузырем (у женщин —между прямой кишкой и маткой) связывает выпуклая кпереди короткая веточка(рис. 5-355).С помощью петли из резиновой трубки сигмовидную кишку поднимают из глубины, брыжейка ее натягивается, скальпелем или ножницами образуют П-образную линию, следя за тем, чтобы разрезалась только тонкая брюшина и не рассекалась брыжейка сигмо-

видной кишки вместе с проходящими в ней сосудами. Разрезы проводят на обеих сторонах этой брыжейки таким образом, чтобы одна линия разреза соответствовала другой.

На уровне рассеченной брюшины, шаг за шагом лигируются сосуды и вдоль этой линиирассекается брыжейка сигмовидной кишки.В типичном случае нижняя брыжеечная артерия и вена рассекаются на уровне промонториума, т. е. дис-тальнее от места разветвления левой артерии

Рис. 5-355. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, IV. Брюшинная фаза. Рассечение брыжейки сигмовидной кишки и брюшины дна таза П-образ-ным разрезом

Рис. 5-S56. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Mites, V, Брюшинная фаза. Пересечение верх-ней артерии прямой кишки

толстой кишки и одной-двух артерий сиг.мовид-ной кишки(рис. 5-356).Здесь уже основной артериальный ствол носит название не нижней брыжеечной артерии, а верхней артерии прямой кишки.

Может случиться, что опухолевые лимфатические узлы будут обнаружены и центральнее от вышеописанного места перевязки сосудов. Эти узлы лежат вокругместаотхождениянижней брыжеечной артерии. Некоторые хирурги считают, что опухолевые клетки могут присутствовать в лимфатических узлах и в том случае, если эти узлы не прощупываются, а потому считают в любом случае обоснованной перевязку нижней брыжеечной артерии у места отхождения от аорты и ее пересечение. Однако такое решение на дальнейших этапах операции может причинить большие затруднения. После перевязки нижней брыжеечной артерии у ее основания пся левая половина толстой кишки кровоснабжается только через тонкиекраевые аркады (Риолановой дуги) от средней артерии толстой кишки, отходящей от верхней брыжеечной артерии. Это кровоснабжение может оказатьсянедостаточным, и только обширной мобилизацией левого изгиба толстой кишки и поперечноободочной кишки удастся получить хорошо кровоснабжаемый отрезок кишки для наложения на брюшной стенке искусственного заднего прохода.

В связи с приведенными трудностями автор предлагает следующий способ. Еще до пересече-

ния сосудов путем прощупывания отыскать точку на брыжейке сигмовидной кишки, где главный сосудистый ствол пересекает правую ветвь уже проведенного ранее П-образного разреза брюшины. Отправляясь отсюда, на задней париетальой брюшине накладывается вспомогательный разрез в краниальном направлении, параллельно аорте, длиной примерно в 10см.По двум сторонам этого разреза отпрепаровывается брюшина и лежащая под ней жировая клетчатка до места отхождения от аорты нижней брыжеечной артерии. Осторожно препарируя, отделяют жировую ткань с проходящими в ней лимфатическими путями и лимфатическими узлами от основания артерии и от отходящей от нее левой артерии толстой кишки н одной-двух артерий сигмовидной кишки. Эту скелетизацию производят пока названные артерии не будут полностью освобождены и оголены. После этого уже нет никаких препятствий тому, чтобы сосудистый ствол был перевязандисталь-нееотхождения первых 2—3ветвей,

В результате рассечения брыжейки сигмовидной кишки и скелетизации продвигаются от верхушки петли сигмовидной кишки до промонто-риума. П-образный разрез проходит отсюда под тупым углом по двум сторонам прямой кишки по дну малого таза кпереди. Прежде чем продолжить препаровку, сначала с одной, а потом с другой стороны в двух-трех местах захватывают

Рис. 5-357. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, VI. Брюшинная фаза. Перевязка внутренней подвздошной артерии

рис. 5-358. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, VII. Брюшинная фаза. а) Освобождение прямой кишки из крестцовой впадины (вид спереди) и 6) то же (вид сбоку)

Рис. 5-359. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, VIII. Брюшинная фаза. Выделение боковой связки прямой кишки и ее пересечение без перевязки

препятствует препаровке. В этой связке проходит средняя артерия и вена прямой кишки, лимфатические пути и нервы. Поскольку артерия уже перевязана, связку можно разорвать безо всякой перевязки. Лучше всего, препарируя тупым путем кпереди и позади связки, указательным пальцем левой руки постепенно сужать пластинку связки, после чего на 1смкнизу от верхнего края связки проткнуть ее пальцем спереди назад. Верхняя часть связки, остающаяся на пальце, или просто разрывается или же разрезается ножницами, взятыми в правую руку. При этом не видно то, что находится в глубине, и лишь прошупы-вается тяж, который разрезается(рис. 5-359).

Вдва-три приема постепенно берется на палец и разрывается иразрезаетсяножницами вся вертикальная пластинкалатеральной связки прямой кишки,и по двум сторонам прямой кишки доходят до такой же глубины, как и сзади, до верхушки копчиковой кости. В огромную раневую полость, образованную вокруг прямой кишки, вводится две-три полоски марли, смоченных теплым физиологическим раствором, так как обычно возникает венозное кровотечение. После этого приступают к освобождению передней стенки прямой кишки. Это один из самых трудных моментов операции.

Второй ассистент широким шпателем оттягивает в вентральном направлении мочевой пузырь, расположенный перед прямой кишкой, а у женщин с помощью нитей-держалок поднимает из малого таза матку. Перед прямой кишкой, в глубине Дугласова пространства уже в начале операции в поперечном направлении рассекалась брюшина. Отводя прямую кишку в дорзальном, а мочевой пузырь (или матку) в вентральном направлении, вводят между ними закрытые ножницы с тупыми концами и несколько раз раскрывают их бранши. Так постепенно продвигаются вглубь, пока не дойдут до нижнего края предстательной железы у мужчин или примерно до средины влагалища у женщин. Препаровка ведется в правильном, нужном слое, если вместе с прямой кишкой назад западает и прочная, тон кая белая фасция Денонвилье и спереди становятся видными оголенные семенные пузырьки. Препарируя под предстательной железой нужно всеми силами стремиться избежать повреждения мочеиспускательного канала. В этом помогает введенный в мочевой пузырь катетер, который намечает место мочеиспускательного канала.

Теперь из полости малого таза вынимают полоски марли, пропитанные физиологическим раствором и введенные для остановки кровотечения. Еще раз проверяют, хорошо ли мобилизована прямая кишка. Если на уровне верхушки копчиковой кости можно полностью обвести пальцем вокруг кишки, которая теперь держится только на сфинктере и мышце, поднимающей задний проход, то мобилизация удовлетворительна. Необходимо еще и еще раз подчеркивать, что чем лучше мобилизована прямая кишка сверху,

Рис. 5-360. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, IX. Брюшинная фаза. а) Надевая на руку вторую резиновую перчатку, этой рукой захватывают отсеченную культю сигмовидной кишки, б) ассистент натягивает эту вторую перчатку на культю кишки, в) после чего перчатка на культе завязывается

тем легче будет работать снизу. Так, например, когда начинающий хирург убежден, что дальше со стороны брюшной полости уже никак нельзя препарировать, ибо его палец за задним проходом выйдет уже на поверхность кожи, можно быть уверенным, что препаровке подлежит еще слой толщиной по крайней мере в 10см.

В начале операциипетлю сигмовидной кишки на месте, отмеченном резиновой петлей, обычным способом, т. е. после полной изоляции,разрезаютдиатермическим ножом между инструментами, лигатурами или рядами скрепок. Обе культи погружаются в резиновые перчатки. Это проводится следующим образом: на правую руку в резиновой перчатке натягивается еще одна такая же перчатка, этой рукой захватывается закрытая кишечная культя и ассистент стягивает с руки вторую перчатку, выворачивая ее на кишечную культю(рис. 5-360).Прежде чем отпустить культю, толстой нитью к ней привязывают надетую перчатку.

Погрузив обе культи в резиновые перчатки, дистальную культю с длинной относящейся к ней частью сигмовидной кишки и прямой кишки с опухолью погружают в полость малого таза. Над ними производитсяреконструкция брюшины тазового дна.Два латеральных лоскута брюшины сшиваются друг с другом непрерывным швом от мочевого пузыря до основания оставшейся части брыжейки сигмовидной кишки(рис. 5-361).В случае необходимости, если дефект брюшины велик, в швы может быть захвачена слизистая мочевого пузыря, матки и придатки. Важно, чтобы тазовое дно было ушито наглухо, чтобы возможная инфекция обширной раневой полости, находящейся под ним, не смогла проникнуть в брюшную полость.

При узком тазе, у тучного больного, при жирной брыжейке сигмовидной кишки может слу-

читься, что скелетированный участок кишки нс вмещается в полость малого таза, выступает оттуда и делает невозможной реконструкцию брюшины тазового дна. В таком случае не остается иного, чем на несколько сантиметров выше опухоли пересечь кишку, верхнюю интактную часть

Рис. 5-361. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, X. Брюшинная фаза. Восстановление непрерывности брюшины дна таза

Рис. 5-362. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, XI. Брюшинная фаза. Верхняя культя сигмовидной кишки пришивается к латеральной париетальной части брюшины

удалить, а погрузить в полость малого таза только укороченную дистальную культю прямой кишки.

Закрыв брюшную полость снизу, переходят к наложению искусственного заднего прохода на брюшной стенке.Отверстие делается посредине прямой, соединяющей пупок с левой верхней передней остью подвздошной кости, на 1—2смлатеральнее бокового края левой прямой мышцы живота. Левая рука вводится в брюшной полости под намеченное место. Здесь пальцами выпячивается кнаружи брюшная стенка. Скальпелем, зажатым в правой руке, в этом месте, параллельно Пупартовой связке проводят разрез на коже длиной примерно в 5см.По линии этого кожного разреза рассекаются и все остальные слои брюшной стенки, выпяченной с помощью пальцев руки. Край отверстия, образовавшегося на брюшине,5—6инструментами захватывают по его окружности, чтобы он не соскользнул в глубину, под мышечный слой.

Через небольшое лапаротомическое отверстие вводят в брюшную полость два пальца, захватывают верхнюю культю сигмовидной кишки, погруженную в резиновую перчатку, и вытягивают через отверстие в брюшной стенке. В это время со стороны большой лапаротомической раны следят за тем, чтобы при протаскивании культя сиг-

мовидной кищки не была перекручена, так как тогда закрутятся и будут повреждены и проходящие в ее брыжейке сосуды, кишка некро-тазируется.

На левой стороне петли сигмовидной кишки, выведенной через брюшную стенку, между толстой кишкой и боковой брюшной стенкой возникает длинный вертикальный канал. Верхний конец этого канала закрывает селезенка и диафраг-мально-ободочная связка, но нижний конец его открыт. В послеоперационный период через это отверстие в канал могут соскользнуть петли тонкой кишки, и при их ущемлении может возникнуть опасная кишечная непроходимость. Это опасное осложнение в ходе операции можно избежать, если закрыть нижнее отверстие канала. Это достигается следующим образом: со стороны большей лапаротомической раны 2—3узловатыми серозными швами пришивается левая сторона петли сигмовидной кишки, погружаемая в вентральном направлении, к боковой париетальной брюшине(рис. 5-362).

Закончив все манипуляции в брюшной полости, ушивают послойно большую лапаротомичес-кую рану и герметически закрывают полосками бинта, пропитанными коллодием, чтобы рана не инфицировалась снаружи, со стороны накладываемого искусственного заднего прохода.

Искусственный задний проход накладывается следующим образом.Культю сигмовидной кишки, выведенную через брюшную стенку, в 5-6смот конца, там, где она выходит через отверстие в брюшине, циркулярно подшивают к краю париетальной брюшины узловатыми серозными швами, отстоящими друг от друга примерно на 1см.Тем самым и в этом месте брюшная полость наглухо закрывается. В мышечном слое брюшной стенки должно быть отверстие такого размера, чтобы через него могла пройти кишка, если же оно больше, чем нужно, его сужают несколькими узловатыми швами.

На 2—3смкнизу от шва брюшины верхушку кишечной культи вместе с привязанной к ней резиновой перчаткой отсекают электроножом, тем самымвскрывая просвет кишки.Возможное кровотечение из края широко открытой культи останавливают, накладывая тонкие кетгутовыс лигатуры. Конец культи узловатыми кетгутовы-ми швами подшивают к коже так, чтобы слизистая плотно прилегала к краю кожи(рис. 5-363).

Со стороны вскрытого искусственного заднего прохода угрозы инфекции брюшной полости нет, поскольку кишка спадается с пристеночной брюшиной гораздо раньше, чем начинается перистальтика после такой большой операции. В ходе же адаптации кожи и слизистой формируется хорошо заживающий, позже не сморщивающийся, легко поддающийся гигиеническому уходу искуссвенный задний проход.

Промежностная часть операции. Больного выводят из положения по Trendelenburg. Оперирую-

Рис. 5-363. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, XII. Брюшинная фаза. Открытая верхняя культя сигмовидной кишки пришивается к краю кожной раны

щий хирург садится на стул, поставленный между нижними конечностями больного, один из ассис-тенов стоит сбоку от больного, помогая отсюда оперирующему хирургу. За нитки кисетного шва, закрывающего заднепроходное отверстие, его потягивают на себя. Скальпелем производят окаймляющий разрез кожи вокруг заднепроходного отверстия, отступя от его края примерно на 2см.После рассечения кожи и подкожной жировой ткани сзади по средней линии рассекают анально-копчиковую связку. Указательным пальцем правой руки проникают тупо сзади прямой кишки в глубину тканей. Если во время брюшинной фазы операции в ходе препаровки проникают достаточно глубоко, то теперь быстро попадают в большую пресакральную полость, образованную со стороны брюшной полости. От верстие, проделанное пальцем, тупо расширяют настолько, чтобы через него можно было достать петлю сигмовидной кишки, погруженную в малый таз.

Теперь остается тольковыделить нижний отрезок прямой кишки из окружающих его тканей. На этом этапе обычно приходится констатировать, что прямая кишка все еще значительно прочно фиксирована, чем это определялось в конце брюшинной фазы операции. С двух сторон прямой кишки приходится рассечь широкую плоскую мышцу, поднимаюшую задний проход(m. levator ani).Пожалуй, самой трудной, и во всяком случае самой прихотливой стадией не только промежностной части, но и всего вмешательства в целом является отделение нижней части передней стенки прямой кишки у мужчин от предстательной железы и мочеиспускательного канала(рис. 5-364).На этом участке препа-ровка должна производиться с предельной осторожностью, необходимо найти нужный слой и продвигаться в нем где острым, а где тупым путем, чтобы не повредить ни прямую кишку, ни

Рис. 5-364. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, XIII. Промежностная фаза. Отделение ампулы прямой кишки от предстательной железы и мочеиспускательного канала: а) вид спереди, б) вид сбоку

мочеиспускательный канал. Значительную помощь оказывает находящийся в мочеиспускательном канале катетер, который может хорошо пальпироваться со стороны раны.

У женщин препаровка соответствующего участка осуществляется значительно легче и менее опасна. Указательный палец левой руки вводят 1ю влагалище, а правой рукой ножницами отсекают прямую кишку от влагалища. Препаровку лучше производить ближе к влагалищу, так как

Рис. 5-365. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по 'Miles, XIV. Промежностная фаза. Ушнванпе промежностной раны и отсасывающий дренаж

повреждение его задней стенки не приводит к особым осложнениям: в конце операции ее реконструируют всего несколькими швами. Если с влагалищем сращена опухоль, задняя стенка его по всей длине удаляется вместе с прямой кишкой одним блоком.

После того, как прямая кишка циркулярно отделена от окружающих ее тканей, в руках остается выделенный длинный (около 30см)препарат, который состоит из части прямой кишки, содержащей сфинктер и опухоль, а также значительной части сигмовидной кишки.

Перед оперирующими остается полость, вмещающаяпримерно два кулака,эта полость располагается внебрюшинно и пресакрально. Большого кровотечения из этой полости обычно не отмечается, поскольку еще в ходе брюшинной части операции были перевязаны обе внутренние подвздошные артерии. Полость туго тампонируют марлевыми полосками, пропитанными горячим физиологическим раствором, после чего в течение нескольких минут (8—10)ждут, чтобы остановилось кровотечение из небольших сосудов. После этого полоски бинта удаляются, полость растягивается крючками, тщательно осматриваются ее стенки. Обнаружив кровотечение, его останавливают коагуляцией или вновь придавливая это место салфеткой, смоченной горячим физиологическим раствором. Терпеливо ожидая в течение 15—20минут, нужно стремиться к тому, чтобы не пришлось перевязывать или прошивать сосуды. Если удастся достигнуть того, чтобы в операционной полости не осталось ни

одного инородного тела (ниток), то можно будет с полным правом надеяться на 8—10-дневное заживление первичным натяжением без осложнений огромных размеров операционной раны.

По обеим сторонам в 2—3смот раны прокалывается кожа и через полученные отверстия проводят вплоть до наиболее высокой точки полости резиновую трубку со многими отверстиями. По-гружные швы не применяют, края раны соединяются вертикально швами по Donatiтак, чтобы с двух сторон ишиоректальная жировая клетчатка прошивалась на как можно большую глубину. Тем самым большие раневые поверхности сопоставляются друг с другом.Дренажные трубки,выведенные через специальные отдельные отверстия, еще в операционной подключаются котсасывающему аппарату (рис. 5-365).При рано начатом из раны отсасывании можно тотчас же эвакуровать просачиваюшуюся туда кровь, если же отсасывание начать позже, то может возникнуть огромный (величиной с кулак) кровяной сгусток, освободиться от которого с помощью отсасывающей трубки почти невозможно.

Следовательно, суть обработки огромной промежностной раны состоит в том, чтобы в ней не оставалось инородных тел (ниток), которые в нс-стерильной раневой полости в течение многих недель могут вызывать нагноение, а также, чтобы края раны соединялись по .пособу, позволяющему удалить нитки спутся неделю после вмешательства. Активное отсасывание из раневой полости должно продолжаться до тех пор, пока количество суточного отделяемого не сократится до 10мл.

Раньше промежностную рану тампонировали марлевыми полосками, заполняли дренажными трубками, так что она обычно заживала очень долго, в течение многих недель и даже месяцев вторичным натяжением. Благодаря вышеописанному методу удалость достигнуть того, что более чем в 90°/о случаев промежностная рана заживает так же легко и быстро, как после операции по поводу грыжи. Под действием отсасывания стенки полости раны прилагают друг к Другу, брюшина, покрывающая дно малого таза, которая сшивалась еще в ходе брюшинной фазы операции, подтягивается книзу. Таким образом раневая полость ликвидируется, а разрез кожи промежности заживает в течение 10дней, оставляя линейный рубец.

Брюшинно-промежностное вмешательство, синхронно выполненноедвумя хирургическими бригадами, занимает значительно меньше времени, провести его таким путем значительно легче. Однако применять такое разделение труда в ходе операции можно только в том случае, если промежностная фаза операции выполняется опытным хирургом.

Хирургическая бригада, работающая в промежностной области, состоит из хирурга-оператора, который сидит между ног больного, из стоящего рядом ассистента и операционной сестры.