2. Анатомо-физиологические особенности женской репродуктивной системы.

Органы, расположенные снаружи от полости малого таза и доступные осмот­ру, относятся к наружным половым органам. Границей между ними и внутренни­ми половыми органами является девственная плева.

Наружные половые органы

Лобок - самый нижний участок передней брюш­ной стенки, располагающийся над лобковым сочленением, с обильно развитой подкожной жировой клетчаткой, покрытый волосами. У большинства женщин верхняя граница волосяного покрова горизонтальная. Несколько выше границы волосистости располагается изогнутая книзу лобковая борозда. Книзу лобок пе­реходит в большие половые губы.

Большие половые губы - две толстые кожные склад­ки, покрытые волосами, с потовыми и сальными железами. Внутренняя поверх­ность больших половых губ лишена растительности, нежна, похожа на слизистую оболочку.

Пространство между большими половыми губами называется половой щелью. Кзади большие половые губы сходятся, образуя зад­нюю спайку, спереди - переднюю. В толще больших половых губ располагается жировая клетчатка, богатая венозными сосудами. В глубине больших половых губ сзади находятся большие железы преддверия (бартолиновы).

Малые половые губы кожные складки, располо­женные кнутри от больших половых губ. Покрывающая их кожа похожа на слизистую оболочку, бледно-розового цвета, часто пигментирована, лишена воло­сяного покрова и жировой ткани, богата сальными железами, эластической тка­нью, венозными сосудами и нервными окончаниями. Кзади малые половые губы сливаются с большими половыми губами. Кпереди каждая малая половая губа делится на 2 ножки. Верхняя пара ножек обеих губ, соединяясь над клитором, образует крайнюю плоть; нижняя пара, соединяясь под кли­тором, образует его уздечку.

Клитор - непарный орган, аналог мужского полового члена, образу­ется двумя пещеристыми телами, расположенными на нисходящих ветвях лоб­ковых костей и покрытых m. ischiocavernosus. Под симфизом ножки клитора сливаются, образуя тело клитора с хорошо выраженной головой. Клитор окружен белочной оболочкой, состоит из каверноз­ной ткани. Кожный покров его очень богат нервами и нервными окончаниями (тельца Мейсснера, Фатера-Пачини, колбы Краузе). Ниже клитора по средней линии расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала, длина которого составляет 3-4 см.

Ниже наружного отверстия уретры расположено входное отверстие во влага­лище.

Девственная плева представляет собой соединительнотканную пе­репонку, покрытую снаружи и изнутри многослойным плоским эпителием. В ее толще проходят эластические волокна, мышечные пучки. Форма ее самая раз­нообразная: кольцевидная, полулунная, ло­пастная, решетчатая. Надрывается плева (но не всегда) при первом половом сношении, а разрушается в родах. На ее месте остаются неправильной формы образования, похожие на сосочки.

Преддверие влагалища спереди ограничено клитором, с боков - внутренней поверхностью малых половых губ, сзади - задней спай­кой и находящейся между ней и плевой ладьевидной ямкой. В преддверии влагалища располагаются венозные сплетения - луковицы пред­дверия. В преддверие влагалища открываются мочеиспуска­тельный канал, парауретральные ходы, выводные протоки больших желез преддверия. В центре расположен вход во влагалище, окруженный девственной плевой.

Внутренние половые органы.

Влагалище - легко растяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной около 10 см. Оно несколько изогнуто, выпуклость обращена кзади. Верх­ним своим краем влагалище охватывает шейку матки, а нижним - открывается в преддверие влагалища.

Передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются между собой. Шейка матки вдается в полость влагалища, вокруг шейки образуется желобообразное пространство - свод влагалища. В нем различают задний свод (более глубокий) и передний (более плоский). Передняя стенка влагалища в верхней части прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него рыхлой клетчаткой, а нижней соприкасается с мочеиспускательным каналом. Верхняя четверть задней стенки влагалища покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление); ниже задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке.

Стенки влагалища состоят из трех оболочек: наружной (плотная соединитель­ная ткань), средней (тонкие мышечные волокна, перекрещивающиеся в различ­ных направлениях) и внутренней (слизистая оболочка, покрытая многочислен­ными поперечными складками).

Матка - непарный полый мышечный орган, распо­лагающийся в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Длина матки колеблется от 6,0 до 7,5 см, из которых на шейку прихо­дится 2,5-3 см. Ширина в области дна - 4-5,5 см, толщина стенок – 1-2 см. Матка имеет форму сплющенной спереди назад груши. В ней различают дно, тело и шейку.

Дно матки - верхняя часть, выступающая выше уровня вхож­дения в матку маточных труб. Тело матки имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка - продолжение тела. В ней различают влагалищную часть и верхний отрезок, непосредственно примыкающий к телу.

На фронтальном срезе полость матки имеет вид треугольника с основанием, обращенным к дну матки, и вершиной - к шейке. В области углов основания в полость матки открываются маточные трубы. Вершина треуголь­ника полости матки продолжается в канал шейки матки. На границе между телом матки и шейкой располагается небольшой отдел - перешеек матки, из которого во время беременности формируется нижний сегмент матки. Канал шейки матки имеет 2 сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву. Во влагалище канал шейки открывается наружным зевом. Это отверстие бывает круглым (у нерожавших) или поперечно-овальным (у рожавших). Наружный зев шейки матки ограничен двумя губа­ми - передней и задней.

Стенка матки состоит из трех основных слоев. Наружный слой представлен висцеральной брюшиной, сросшейся с маткой и являющейся ее серозной оболочкой. Средний слой - мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки. Гладкомышечные волокна переплетаются в различных направлениях. В теле матки (и особенно в дне) значительно больше мышечной, чем соединительной, ткани. В шейке матки, наоборот, более выраже­на соединительнотканная структура. Внутренний слой является слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием, не имеющей складок. Она пронизана простыми трубчатыми железами. В сли­зистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы.

От боковых поверхностей дна матки с обеих сторон отходят маточные трубы. Это парный трубчатый орган дли­ной 10-12 см. Трубы заключены в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой маточной связки и носящую название «брыжейка трубы». Маточная труба имеет следующие отделы: маточная часть расположена в толще стенки матки, перешеек, находящийся в складке брюшины, и ампула маточной трубы - латеральная расширенная часть трубы, следующая за перешейком. На нее приходится около половины протяжения трубы. Конечное воронкообразное расширение трубы называется воронкой трубы. Края воронки снабжены многочисленными отростками неправильной формы - бахромки. Одна из бахромок тянется в складке брюшины до яичника. В верхушке воронки находится круглое отверстие. В проксимальном направлении труба соединяется с полостью матки. Просвет канала трубы, чрезвычайно узкий в интерстициальной части (1 мм), по направлению к воронке постепенно расширяется до 6-8 см.

Снаружи труба покрыта серозной оболочкой. Под ней располагается соедини­тельнотканная оболочка, содержащая сосуды и нервы. Под соединительноткан­ной оболочкой находятся мышечная оболочка (гладкие мышцы), состоящая из двух слоев: продольного и циркулярного. Следующий слой стенки маточной трубы представлен слизистой оболочкой с продольными складками. Чем ближе к воронке, тем складки выражены сильнее.

Яичник - парный орган, является женской половой железой. Это овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1 см. В нем различают две поверхности и два полюса. Верхний край яичника, несколько закругленный, обращен к маточной трубе. Один полюс яичника соединен с маткой собственной связкой. Второй полюс обращен к боковой стенке таза. Свободный край яичника смотрит в брюшную полость. Другим краем яичник прикрепляется к задне­му листку широкой связки. Этот край обозначается белой линией (линия Фарре) - местом перехода брюшинного покрова в зародыше­вый эпителий, который покрывает всю свободную поверхность яичника. Под эпителиальным покровом расположена белочная оболочка. Этот слой без резкой границы переходит в мощный корковый слой.

К верхнему трубному концу яичника прикрепляется яичниковая фимбрия, а также треугольной формы складка брюшины - связка, подвешивающая яичник, спускающаяся к яичнику сверху от погра­ничной линии и заключающая яичниковые сосуды и нервы.

Связочный аппарат.

К фиксирующему аппарату половых органов относятся подвеши­вающие и закрепляющие связки.

1. Подвешивающий аппарат - собой комплекс связок, соединяющих матку, трубы и яичники со стенками таза и между собой.

Круглые связки матки состоят из гладких мышеч­ных волокон и соединительной ткани. Имеют вид тяжей длиной 10-12 см. Отходят от углов матки (немного кпереди и ниже от места отхождения труб), идут под передним листком широкой связки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и боль­ших половых губ. Круглые связки притягивают дно матки кпереди, во время беременности они утолщаются и удлиняются.

Широкие свяжи матки - двойные листки брюши­ны, являющиеся продолжением серозного покрова передней и зад­ней поверхности матки, идущие от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах широких связок проходят трубы, из ее листков образуются брыжейки труб и яичников. У основания широкой связки залегает клетчатка (параметрий), в нижней части которой проходят сосуды, нервы и мочеточник. Широкие связки лежат свободно (без напряжения), следуют за движением матки и не играют существен­ной роли в удержании ее в физиологическом положении.

Подвешивающие связки яичника - представляют собой про­должения широких связок между ампулой трубы и стенкой таза. Эти связки достаточно хорошо удерживают ампулярный конец трубы и яичника в подвешенном состоянии. В их толще проходят яичниковые артерия и вена.

Собственные связки яичников начинаются от угла матки ниже и сзади от места отхождения маточных труб и идут к внутреннему полюсу яичника и далее к заднему листку широкой связки.

2. Закрепляющий аппарат матки представляет собой соединитель­нотканные тяжи с примесью гладкомышечных волокон, которые непосредственно связаны с мускулатурой нижнего отдела матки. Связ­ки идут от нижнего отдела матки к задней, боковым и передней стенкам таза, основательно фиксируя положение матки в тазу.

Маточно-пузырные связки идут от нижнего отдела матки кпереди, к мочевому пузырю и далее продолжаются к симфизу как пузырно-лобковые связки. Они представ­ляют собой фиброзно-мышечные пластинки, охватывающие моче­вой пузырь с обеих сторон, фиксируя его в определенном положе­нии, и удерживающие шейку матки от смешения кзади.

Главные, или кардинальные, связки матки - парное образование, представляющее собой скопление соединитель­ной ткани с небольшим количеством гладких мышечных волокон в виде утолщения в основании широких связок. Главные связки отхо­дят от матки на уровне внутреннего маточного зева, тяжи которых идут к боковым стенкам таза. В толще их проходят сосуды, нервы и мочеточники.

Крестцово-маточные связки состоят из мышеч-но-фиброзных пучков, отходят от задней поверхности матки в обла­сти перехода тела в шейку, охватывают с обеих сторон прямую киш­ку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади.

Клетчатка малого таза.

В малом тазу различают:

а) пристеночные клетчаточные простран­ства - отделяют органы таза от боковых стенок таза, сопровождает сосу­дисто-нервные пучки, направляющиеся как к внутренним органам таза, так и в соседние области

б) висцераль­ную клетчатку, заключенную между органами таза и их фасциальными футлярами; окружает все тазовые органы, рас­положенные под брюшиной, в виде более или менее выраженного слоя соединительной ткани.

В тазовой клетчатке различают следующие пространства.

Околопузырная, или паравезикальная, клетчатка - клетчаточное пространство, окружающее мочевой пузырь в виде слоя соединительной ткани различной толщины, сообщается с боковым клетчаточным пространством таза.

Околоматочная клетчатка - соединительноткан­ная клетчатка, расположенная вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. Наиболее выражена в нижних отделах матки и достигает значительной толщины в области надвлагалищной части шейки матки. Особенно выражена боковая околоматочная клетчатка. Она сообщается с пристеночным клетчаточным пространством таза вдоль основания широких связок матки, по ходу маточных сосудов, в том числе и клетчаткой, в которой расположены основные группы лимфатических узлов.

Околовлагалищная клетчатка окружает всю влагалищную трубку, сообщаясь спереди с околопузырной клетчат­кой, с боков - с латеральными отделами пристеночной клетчатки таза, сверху — с околоматочной клетчаткой.

Околопрямокишечная клетчатка - клетчаточное пространство, ограниченное фасииальным футляром прямой кишки, сообщается с позадипрямокишечным пространством.

Кровоснабжение и иннервация женских половых органов.

1. Кровоснабжение женских половых органов:

а) матки - происходит за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковой артерии.

1) маточная артерия отходит от подчревной артерии в глубине малого таза вблизи до боковой стенки таза, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. Не доходя до матки 1—2 см, она перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди от него, и отдает ему веточку. Далее маточная артерия де­лится на 2 ветви: шеечно-влагалищную, питающую шейку и верхнюю часть влагалища, и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки. Достигнув дна, маточная артерия делится на 2 конечные ветви, идущие к трубе и к яичнику. В толще матки ветви маточной артерии анастомозируют с такими же ветвями противополож­ной стороны.

2) артерия круглой маточной связки является ветвью a. epigastrica inferior. Она подходит к матке в круглой маточной связке.

Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение, по 3 направлениям:

1) v. ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки)

2) v. uterina (из нижней полови­ны тела матки и верхней части шейки)

3) v. iliaca interna (из нижней части шейки и влагалища).

Маточное сплетение анастомозирует с венами мочевого пузыря и прямокишечного сплетения.

б) яичник - получает питание из яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии.

Яичниковая артерия отхо­дит длинным тонким стволом от брюшной аорты (ниже почечных артерий). Иногда левая яичниковая артерия может начинаться от левой почечной арте­рии. Яичниковая артерия спускается вдоль большой пояснич­ной мышцы ретроперитонеально, перекрещивает мочеточник и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе, и анастомозирует с конечным отделом маточной артерии, образуя с ней артериальную дугу.

Венозный отток из яичника осуществляется по vv. ovaricae, которые соответствуют артериям. Они начинаются от plexus pampiniformis (лозовидное сплетение), идут через lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая).

в) влагалище: средняя треть получает питание из a. vesicalis inferior (ветвь a. hypogastricae), нижняя его треть - из a. haemorrhoidalis media (ветвь a. hypogastricae) и a. pudenda interna.

Вены влагалища образуют по боковым его стенкам венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов малого таза. Отток крови из этих сплетений происходит в v. iliaca interna.

г) наружные половые органы питаются из a. pudenda interna (клитор, мышцы промежности, нижний отдел влагалища), a. pudenda externa и a. lig. teretis uteri.

2. Иннервация женских половых органов: матка и влагалище - plexus hypogastricus in­ferior (симпатическая) и nn. splanchnici pelvini (парасимпатическая), яичник — plexus coeliacus, plexus ovaricus и plexus hypogastricus inferior, наружные половые органы - nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и из truncus sympaticus.

Лимфатический аппарат.

В малом тазу различают три основные группы лимфатических уз­лов.

а) Подвздошные лимфатические узлы располагаются по ходу общей и наружной подвздошных артерий и получают лимфу от нижних ко­нечностей, ягодичной области, нижней половины брюшной стенки и промежности.

б) Внутренние подвздошные лимфатические узлы, кото­рые лежат вдоль внутренней подвздошной артерии, принимают лимфу от большинства тазовых органов и стенок таза.

в) Крестцовые лимфатические узлы, располагающиеся на передней поверхности крестца, собирают лимфу от прямой кишки и задней стенки таза. В узлах, расположенных в области деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю, встречаются токи лимфы от органов ма­лого таза и нижних конечностей.

Отводящие лимфатические сосуды направляются к поясничным узлам, располо­женным по ходу аорты и нижней полой вены, а также между ними. Лимфатические пути широко анастомозируют между собой.

Пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазового дна.

Мягкие ткани малого таза, выстилая родовой канал, не уменьшают его разме­ров. Тазовые мышцы создают наилучшие условия для продвижения головки плода в процессе родов.

Плоскость входа в малый таз по обеим сторонам частично прикрывается m. iliopsoas. Боковые стенки малого таза выстланы запирательными и грушевидными мышцами. На них лежат сосуды и нервы. Крестцовая впадина прикрыта прямой кишкой. Позади лобкового сочленения располагается мочевой пузырь, окруженный рыхлой клетчаткой.

Область выхода из полости малого таза называют промежностью. Область промежности имеет ромбовидную форму; спереди она простира­ется до нижнего края лобкового симфиза, сзади - до верхушки копчика, по бокам она ограничена ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми.

Область промежности образует дно таза, закрывая выход из него. Она делится на передневерхнюю, меньшую, мочеполовую область и нижнезаднюю, большую, заднепроходную область. Границей этих двух областей является слегка выпуклая кзади линия, соединяю­щая правый и левый седалищные бугры.

В образовании дна малого таза принимают участие две диафрагмы - тазо­вая и мочеполовая. Диафрагма таза занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина кото­рого обращена к копчику, а углы - к седалищным буграм.

Диафрагма таза. Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представлен непарной мышцей - наружным сфинктером заднего прохода. Эта мышца охватывает промежностный отдел прямой кишки. Она состо­ит из нескольких пучков, поверхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся от верхушки копчика, охватывают задний проход и заканчиваются в сухожильном центре промежности. Наиболее глубокие пучки этой мышцы прилегают к мышце, поднимающей задний проход.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы: мышца, подни­мающая задний проход, и копчиковая мышца.

Мышца, поднимающая задний проход - парная, треугольной формы, образует с аналогичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью обращенную кверху. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охватывают прямую кишку в виде петли.

Эта мышца состоит из лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц.

Лобково-копчиковая мышца своей латеральной частью начи­нается от переднего отдела сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход. Внутренние участки этой мышцы начина­ются возле верхнемедиального отдела запирательного отверстия от внутрен­ней поверхности ветвей лобковой кости. Мышца направляется назад вниз и медиально к копчику и прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке, к крестцово-копчиковой связке, вплета­ясь частью пучков в мышечную оболочку влагалища, частью в продольный слой мышечной оболочки прямой кишки. Спереди лобково-копчиковая мышца при­лежит к мочеиспускательному каналу.

Подвздошно-копчиковая мышца начинается также от сухо­жильной дуги, кзади от начала лобково-копчиковой мышцы. Мышца направля­ется назад вниз и медиально и прикрепляется к копчиковой кости ниже лобко­во-копчиковой мышцы.

Копчиковая мышца в виде треугольной пластинки располагает­ся на внутренней поверхности крестцово-остистой связки. Узкой верхушкой она начинается от седалищной ости, широким основанием прикрепляется к боковым краям нижних крестцовых и копчиковых позвонков.

Мочеполовая диафрагма. Это фасциально-мышечная пластинка, расположена в передней части дна малого таза между нижними ветвями лоб­ковых и седалищных костей. В состав этой пластинки входят верхняя и ниж­няя фасции мочеполовой диафрагмы. Обе фасции срастаются с каждой сто­роны с надкостницей нижних ветвей лобковых и с надкостницей седалищных костей. Между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы находит­ся глубокое пространство промежности.

Мышцы мочеполовой диафрагмы делятся на поверхностные и глубокие.

К поверхностным относятся поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пещеристая мышца и луковично-губчатая.

Поверхностная поперечная мышца промежности - парная, непостоянная, иногда может отсутствовать на одной или обеих сторонах. Эта мышца представляет тонкую мышечную пластинку, расположенную у заднего края мочеполовой диафрагмы и идущую поперек промежности. Лате­ральным концом она прикрепляется к седалищной кости, медиальной частью перекрещивается по средней линии с одноименной мышцей противоположной сто­роны, частично вплетаясь в луковично-губчатую мышцу, частично - в наружную мышцу, сжимающую задний проход.

Седалищно-пещеристая мышца - парная, имеющая вид узкой мышечной полоски. Она начинается узким сухожилием от внутренней поверхности седалищного бугра, обходит ножку клитора и вплетается в его бе­лочную оболочку.

Луковично-губчатая мышца - парная, окружает вход во влагалище, имеет форму вытянутого овала. Эта мышца начинается от сухо­жильного центра промежности и наружного сфинктера заднего прохода и при­крепляется к дорсальной поверхности клитора, вплетаясь в его белочную обо­лочку.

К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы относятся глубокая поперечная мышца промежности и сфинктер мочеиспускательного канала.

Глубокая попереная мышца промежности - парная, узкая мышца, начинающаяся от седалищных бугров (кзади от прикрепле­ния m. ischiocavernosus). Она направляется к срединной линии, где соединяется с одноименной мышцей противоположной стороны, участвуя в образовании сухожильного центра промежности.

Сфинктер мочеиспускательного канала - парная, лежит кпереди от предыдущей. Периферически расположенные пучки этой мышцы на­правляются к ветвям лобковых костей и к фасциям мочеполовой диафрагмы. Пучки этой мышцы окружают мочеиспускательный канал. Эта мышца соединя­ется с влагалищем.