3. Плод в отдельные периоды внутриутробного развития. Кровообращение внутриутробного плода и новорожденного.

Во внутриутробном развитии человека различают два последова­тельных периода: эмбриональный (зародышевый) и феталъный (плод­ный). Эмбриональный период продолжается от момента оплодотво­рения до 8-9 нед беременности, когда зародыш приобретает харак­терные для человека черты. Фетальный период начинается с 9 нед беременности и продолжается до рождения плода. До 9 нед беремен­ности зародыш считается эмбрионом, после - плодом.

Рост плода, формирование его функциональных систем в раз­личные периоды утробного развития имеют определенную законо­мерность, которая подчинена генетическому коду, заложенному в половых клетках и закрепленному в процессе эволюционного разви­тия человека.

I мес, 1-4 нед, 1-28 дней. Сферическая внутренняя масса кле­ток в течение первых 14 дней превращается в зародышевый диск с первичной полоской в качестве главного структурного признака. К 21-му дню зародышевый диск приобретает цилиндрическую форму, формируется голова и хвостовая часть без признаков конечностей. К концу 28-го дня появляется изгиб тела эмбриона, его длина достига­ет 4-5 мм.

II мес, 4-8 нед, 28-56 дней. Зародыш приобретает черты чело­веческого облика. Почти половину тела занимает голова. Туловище и конечности небольшие. На конечностях заметны расчленения (пле­чо, предплечье, кисть, бедро, голень, стопа), появляется характер­ная форма руки с большим пальцем. Заметны зачатки глаз, носа, рта. Начинается формирование половых органов. К этому времени заро­дыш имеет хорошо развитую кровеносную систему и огромный для своего возраста головной мозг. Скелет развит слабо, отстает развитие мышечной системы. К концу 56-го дня длина плода составляет 2,5-3 см, масса - около 5 г.

III мес, 8-12 нед, 56-84 дня. В конце 84-го дня длина плода достигает 9 см, масса - 20 г. Почти половину длины плода составля­ет головка. Все части тела хорошо дифференцированы. К этому вре­мени уже можно определить пол плода. На пальцах появляются за­чатки ногтей. Конечности приобретают способность к движению. В костных структурах возникают точки окостенения.

IV мес, 12-16 нед, 84-112 дней. Длина плода увеличивается до 16-17 см, масса - до 120 г. Голова остается относительно большой, формируется лицо, происходит окостенение черепа. Пол плода раз­личается ясно. Руки и ноги приблизительно одинаковой величины. К этому времени заканчивается формирование мышечной системы. Движения конечностей становятся активнее, но матерью не воспри­нимаются. Кожа розового цвета, прозрачная, покрывается нежными пушковыми волосами. Из-за полного отсутствия подкожной жировой клетчатки сквозь кожу просвечивают сосуды и мышцы. Пупок распо­лагается у самой лобковой области. Анальное отверстие открыто.

V мес, 16-20 нед, 112-140 дней. Длина плода составляет 25-26 см, масса – 280-300 г. Голова плода по сравнению с другими частями тела очень велика. Длина рук больше длины ног, на пальцах выраста­ют ногти, мышцы более выражены. Движения плода ощущаются бе­ременной. Начинается отложение жира и образование подкожной клетчатки. Кожа становится более плотной, покрыта пушковыми во­лосами и местами сальным веществом - сыровидной смазкой. Пу­почное кольцо передвигается кверху от лобковой области. При аускультации живота отмечается сердцебиение плода. Отчетливо обо­значены наружные половые органы.

VI мес, 20-24 нед, 140-168 дней. Продолжается интенсивный рост плода. Его длина достигает 30 см, масса – 600-650 г. Наблюдается более обильное отложение жира в подкожной клетчатке. Отмечаются активные движения конечностей. Плод может родиться жи­вым, делать дыхательные движения.

VП мес, 24-28 нед, 168-196 дней. К концу 196-го дня длина плода составляет 35-36 см, масса – 1000-1200 г. Тело плода в ре­зультате отложения жира в подкожной клетчатке становится более округлым и полным. Однако кожа еще морщинистая, желто-красно­го цвета, обильно покрыта пушковыми волосами и сыровидной смаз­кой. Ушные и глазные хрящи мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички не опустились в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. Плод рождает­ся живым, совершает довольно активные движения конечностями, издает слабый крик.

VIII мес, 28-32 нед, 196-224 дня. К 224-му дню длина плода достигает 40-41 см, масса – 1500-1700 г. Кожа более гладкая, с несколько лучшим развитием подкожно-жирового слон, но остается еще красной. Развивается костный скелет лица, суживается ротовая щель, отчетливо заметен подбородок. Пупочное кольцо поднимается кверху к середине тела. Плод рождается жизнеспособным, но требует особого ухода.

IX мес, 32-36 нед, 224-252 дня. К концу месяца длина плода достигает 35-47 см, масса – 2400-2500 г. Плод приобретает упитан­ный вид вследствие усиленного отложения жира в подкожной клетчатке. Кожа гладкая, розовая, пушковых волос на теле меньше, уд­линяются волосы на голове, появляется плотность хрящей ушных раковин, ногти почти достигают кончиков пальцев. Пуповина при­крепляется ближе к середине расстояния между лоном и мечевид­ным отростком. Плод, родившийся в этот срок, жизнеспособен, гром­ко кричит, открывает глаза, выражен сосательный рефлекс.

X мес, 36-40 нед, 252-280 дней. Плод рождается зрелым, впол­не жизнеспособным. Его функциональные системы способны проти­востоять вредным влияниям родового акта и адаптироваться к внеутробному существованию. Длина зрелого плода находится в пределах 48-51 см, средняя масса – 3200-3400 г. Нижняя граница длины доношенного плода 47 см, массы - 2500 г. Кожа плода гладкая, ро­зового цвета, местами покрыта сыровидной смазкой. Хорошо выра­жен подкожный жировой слой. Пушковые волосы есть только на плечах и верхней части спинки. Длина волос на голове достигает 2 см. Грудь выпуклая. Ногти тонкие, на руках достигают концов фаланг пальцев или заходят за них. У мальчиков яички опущены в мошонку, у дево­чек большие половые губы закрывают половую щель. Относительно велика голова. Ее длина составляет четверть длины плода. Между ко­стями мозговой части черепа имеются соединительные прослойки - роднички и швы. Лицевая часть черепа по сравнению с мозговой относительно мала. Хрящи носа и ушей плотные, ушные раковины прилегают к головке, имеются брови и ресницы. Плод проявляет большую активность, двигает конечностями, громко кричит, хоро­шо берет грудь.

Доношенность и зрелость плода - понятия разные. Несоответ­ствие между доношенностью и зрелостью плода наблюдается срав­нительно редко. При неблагоприятных условиях развития (заболева­ние матери, неполноценное питание и др.) у доношенного ребенка могут быть признаки незрелости. Иногда наблюдается противополож­ное явление: ребенок рождается немного раньше срока, но зрелым. О зрелости родившегося младенца судят по совокупности ряда при­знаков. В первую очередь учитывается масса и рост плода. Границей между зрелым и незрелым плодом является длина плода 47 см, а масса - 2500 г. В тех случаях, когда масса и рост не позволяют судить о зрелости или незрелости плода, проводится относительный анализ всех признаков доношенности плода. Зрелость таких детей определя­ется совместно акушером и неонатологом.

Плод, рожденный до 22-й нед беременности, считается выкиды­шем, а рожденный после этого срока - новорожденным, подлежа­щим регистрации в органах загса. Женщина, родившая плод массой более 500 г и длиной 25 см, является родильницей и получает после­родовой отпуск.

В фетальный период происходят: быстрый рост плода; дифференцировка тканей; развитие органов и систем, находящихся в зачаточ­ном состоянии; становление новых функциональных систем, обеспечивающих жизнедеятельность плода в период внутриутробной жизни и после рождения. Получает развитие нервная, эндокринная, сер­дечно-сосудистая, дыхательная, кроветворная, иммунологическая, выделительная и другие системы организма плода.

Кровообращение внутриутробного плода и новорожденного.

Анатомическими особенностями сердечно-сосудистой системы плода являются наличие овального отверстия между правым и левым предсердием и артериального (боталлова) протока, соединяющего легочную артерию с аортой.

Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и питательными ве­ществами, попадает в организм по вене пуповины. Проникнув через пупочное кольцо в брюшную полость плода, вена пуповины подхо­дит к печени, отдает ей веточки, далее направляется к нижней по­лой вене, в которую изливает артериальную кровь. В нижней полой вене артериальная кровь смешивается с венозной, поступающей из нижней половины тела и внутренних органов плода. Участок вены пуповины от пупочного кольца до нижней полой вены называется венозным (аранциевым) протоком.

Кровь из нижней полой вены поступает в правое предсердие, куда вливается также венозная кровь из верхней полой вены. Между местом впадения нижней и верхней полых вен находится заслонка (евстахиева), которая препятствует смешиванию крови, поступаю­щей из верхней и нижней полых вен. Заслонка направляет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через овальное отверстие, располагающееся между обоими предсердиями. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, из желудочка - в аорту. Из восходящей аорты кровь, содержащая сравнительно много кислорода, попадает в сосуды, снабжающие кровью голову и верх­нюю часть туловища.

Венозная кровь, поступающая в правое предсердие, из верхней полой вены направляется в правый желудочек, а из него - в легоч­ные артерии. Из легочных артерий только небольшая часть крови поступает в нефункционирующие легкие. Основная же масса крови из легочной артерий поступает через артериальный (боталлов) про­ток в нисходящую аорту. Нисходящая аорта, в которой содержится значительное количество венозной крови, снабжает кровью нижнюю половину туловища и нижние конечности. Кровь плода, бедная кис­лородом, поступает в артерии пуповины (ветви подвздошных артерий) и через них - в плаценту. В плаценте кровь получает кислород и питательные вещества, освобождается от углекислоты и продуктов обмена и возвращается в организм плода по вене пуповины.

Чисто артериальная кровь у плода содержится только в вене пуповины, в венозном протоке и веточках, идущих к печени. В нижней полой вене и восходящей аорте кровь смешанная, но содержит больше кислорода, чем кровь в нисходящей аорте. Вслед­ствие этих особенностей кровообращения печень и верхняя часть ту­ловища плода снабжаются артериальной кровью лучше по сравне­нию с нижней половиной тела. В результате печень плода достигает больших размеров, головка и верхняя часть туловища в первой поло­вине беременности развиваются быстрее, чем нижняя часть тела. По мере развития плода происходит некоторое сужение овального от­верстия и уменьшение заслонки. В связи с этим артериальная кровь более равномерно распределяется по всему организму плода и вы­равнивается отставание в развитии нижней половины тела.

Сразу после рождения плод делает первый вдох, при котором расправляются легкие. С этого момента начинается легочное дыхание и внеутробный тип кровообращения. Кровь из легочной артерии по­ступает теперь в легкие, артериальный проток спадается, запустевает нижний венозный проток. Кровь новорожденного, обогащенная в легких кислородом, поступает по легочным венам в левое предсер­дие, потом в левый желудочек и аорту. Овальное отверстие между предсердиями закрывается. Таким образом, у новорожденного уста­навливается внеутробный тип кровообращения.

Сердцебиение плода при аускультации через брюшную стенку начинает прослушиваться с начала второй половины беременности, иногда с 18-20 нед. Его частота в среднем составляет 120-140 ударов в минуту и может варьироваться в больших пределах. Это зависит от многих физиологических (движение плода, действие на мать теп­ла, холода, мышечной нагрузки и др.) и патологических (недоста­ток кислорода и питательных веществ, интоксикация и др.) факторов. Особенно значительно изменяются ритм, частота и характер сердеч­ных тонов при гипоксии. С помощью фонокардиографии сердечные тоны плода можно фиксировать с 16-17 нед беременности, а ульт­развуковое сканирование дает возможность установить наличие сер­дечной деятельности с 8-10 нед внутриутробного развития.