46. Бесплодие: виды бесплодия, причины, методы обследования, современные методы лечения.

Различают мужское и женское бесплодие.

А) Женское бесплодие: классификация, этиопатогенез, принципы диагностики и лечения.

У женщин различают следующие виды бесплодия:

а) первичное - женщина не может забеременеть и вторичное - когда беременность имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть.

Причины первичного бесплодия: чаще эндокринные заболе­вания (60-80%), вторичного: воспалительные болезни женских поло­вых органов (80-90%).

б) абсолютное и относительное - могут изменять­ся в процессе развития медицинской науки и практики (при от­сутствии труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда ис­пользуется ЭКО, оно стало относи­тельным).

в) врожденное - бесплодие обусловлено наследственной и врожденной па­тологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых ор­ганов и др.) и приобретенное - чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения

г) вре­менное - обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде) и посто­янное - постоянно присутствующими причинами (отсутствие маточных труб).

д) физиологическое - у женщин в допубертатный и постменопаузальный периоды, в период лактации и патологическое - свя­зано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.

е) добровольно осознанное - это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка и вынужденное - связы­вается с определенными ограничительными мерами по деторождению.

Принципы диагностики:

1) анамнез - следует уточнить: возраст, профессию и материально-бытовые условия; продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, либидо, оргазм, применяемые и применяв­шиеся ранее контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; наличие беременностей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вмешательства в прошлом, их объем и исходы; особо подробные сведения о воспалитель­ных и эндокринных заболеваниях; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения возможных жалоб — боли, бели, кровотечения и др.

2) соматический и гинекологический статус - определяется по длине и массе тела, конституции; основным антропометрическим показателям; вы­раженности вторичных половых признаков, их аномальности, наличию ги­пертрихоза, гирсутизма; функциональному состоянию сердечно-сосудис­той, мочевой, дыхательной и других систем и органов; гинекологическому исследованию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; особое внимание уделяется состоянию мо­лочных желез и возможной галактореи.

3) консультации смежных специалистов при необходимости (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).

4) специальные методы бесплодия: бактериоскопические и при необходимости бактерио­логические; кольпоцитологические; оценка цервикального числа; кольпоскопия простая или расширенная; УЗИ; гормональные, иммунологичес­кие и рентгенологические исследования по показаниям (гистеросальпингография при исследовании проходимости маточных труб), лапароскопия (после проведения всех других методов исследования)

По локализации основной причины бесплодия выделяют:

а) трубное бесплодие - может быть обусловлено органической или функ­циональной патологией.

Причины органические: вос­палительные заболевания, послеро­довые, послеабортные и послеоперационные осложнения воспалительного или травматическо­го генеза, эндометриоз маточных труб и др.; функциональные: патология нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, про­цессов стероидогенеза и простагландиногенеза (продвижение по трубе сперматозоидов и яйцеклетки до и после оплодотворения находится под нейроэндокринным контролем)

б) перитонеалъное бесплодие - развивается по тем же причинам, что и трубная, является следствием спаечных процессов, вызванных вос­палительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на поло­вых органах и в брюшной полости.

в) эндокринное - все формы первич­ной и вторичной аменореи, недостаточности фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии яичникового и надпочечникового про­исхождения, гиперпролактинемии и др.

г) иммунологическое - связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антиге­нов, при этом антиспермальные антитела об­наруживаются не только в сыворотке крови, но и в экстрактах слизи шейки матки. Антиспермальные антитела могут образоваться у мужчин и вызывать агглютинацию сперматозоидов и возможное бесплодие и у женщин к сперме мужа.

д) бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими на­рушениями в половой системе.

Причины: атрезии девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; при­обретенные заращения канала шейки матки; аплазия влагалища; удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия и гиперретрофлексия матки.

е) бесплодие психогенного характера - связано с различными нарушени­ями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.

ж) маточная форма - мно­жественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспали­тельных процессов и травматических повреждений

з) экстрагенитальная форма - соматические заболевания могут непосредственно влиять на генеративную функцию или опосредованно че­рез развивающиеся гормональные нарушения.

Принципы лечения женского бесплодия.

1. Лечение бесплодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а также уверенности в благополучном здоровье мужа.

2. При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначает­ся с учетом причины и характера нарушений, осуществляется поэтапно:

а) устранение обменных нарушений (ожире­ния), терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция воз­можных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может спо­собствовать нормализации менструальной функции и наступлению бере­менности.

б) дифференцированная терапия - проводится в зависимости от формы нарушения (гипофункция, гиперфункция яичников и других желез), используется гормональное (см. соответствующие вопросы) или хирургическое лечение. После курса лечения - тщательное обследование.

3. Лечение трубного и перитонеального генеза: консервативное при отсутствии анатомических изменений, эндокрин­ных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простагландинов, проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами, психотерапия, физиоте­рапевтические процедуры - ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водоле­чение), хирургическое в остальных случаях (сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопластика, сальпингопластика или сальпингостомия, анастамоз трубы, имплантация трубы в матку)

4. Лечение иммунологического бесплодия - используется ГКС, циклическая гормо­нальная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 меся­цев с целью ликвидации поступления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсибилизации. Наибольшие успехи в лечении иммунологического бесплодия достиг­нуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа, ЭКО.

4.1.Искусственная инсеминация - введение спермы в половые пути женщины с целью индуцировать беременность. Можно использо­вать сперму мужа или донора.

Инсеминацию проводят амбулаторно 2-3 раза в течение менст­руального цикла на его 12-14-й день (при 28-дневном цикле).

Донорскую сперму получают от мужчин моложе 36 лет, физи­чески и психически здоровых, не имеющих наследственных забо­леваний и нарушений развития и без случаев потери плода и спонтанного аборта у родственниц.

Частота беременности после искусст­венной инсеминации составляет 10-20%. Течение беременности и родов аналогичны таковым при естественном зачатии, а пороки развития плода регистрируют не чаще, чем в общей популяции.

4.2. Экстракорпоральное оплодотворение - оплодотворение яйцеклеток in vitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку.

В настоящее время экстракорпоральное оплодотворение прово­дят с применением индукторов овуляции, чтобы получить доста­точно много зрелых ооцитов.

Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют исполь­зовать программы криоконсервации не только спермы, но и ооци­тов и эмбрионов, что уменьшает стоимость попыток ЭКО.

Стандартная процедура ЭКО состоит из нескольких этапов. Сна­чала проводят активацию фолликулогенеза в яичниках с помощью стимуляторов суперовуляции по тем или иным схемам, затем делают пункцию всех фолликулов диаметром более 15 мм под контролем ультразвукового сканирования яичников и инсеминацию ооцитов путем введения в среду не менее 100 000 сперматозоидов. После куль­тивирования эмбрионов в течение 48 ч переносят не более 2-3 эмбрионов с помощью специального катетера в полость матки (остав­шиеся эмбрионы с нормальной морфологией можно подвергнуть криоконсервации для дальнейшего использования в повторных циклах ЭКО).

При экстракорпоральном оплодотворении единичными сперма­тозоидами возможно оплодотворение ооцитов (интрациоплазматическая инъекция сперматозоидов - ИЦИС).

При ИЦИС осуществляют микроманипуляционное введение единственного сперматозоида под визуальным контролем в зрелый ооцит, находящийся в стадии метафазы II деления мейоза. Все остальные этапы процедур аналогичны ЭКО.

При азооспермии используют методы в рамках программы ЭКО+ИЦИС, позволяющие получать сперматозоиды из эпидидимиса и яичка.

Синдром гиперстимуляции яичников - одно из осложнений проце­дуры ЭКО. Это комплекс патологических симптомов, возникающих на фоне применения стимуляторов овуляции (боль в животе, увели­чение яичников, в тяжелых случаях картина «острого живота»).

Показанием к хирургическому лечению синдрома гиперстиму­ляции яичников являются признаки внутреннего кровотечения вследствие разрыва яичника. Объем оперативного вмешательства должен быть щадящим, с максимальным сохранением яичниковой ткани.

Особенности течения и ведения беременности после экстракорпо­рального оплодотворения обусловлены высокой вероятностью ее пре­рывания, недонашивания и развития тяжелых форм гестозов. Час­тота этих осложнений зависит от характера бесплодия (чисто женское, сочетанное или только мужское), а так­же от особенностей проведенной процедуры ЭКО.

У детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодо­творения, частота врожденных аномалий не выше таковой в общей популяции новорожденных.

Б) Мужское бесплодие. Характеристика сперматограммы.

Мужское бесплодие - неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Бывает:

а) секреторным - обусловлено нарушением сперматогенеза

б) экскреторным - обусловлено нарушением выделения спермы.

Классификация мужского бесплодия на основе этиологии заболевания:

1. Нарушение регуляции функци яичек: а) нарушение секреции ФСГ и ЛГ б) гиперпролактинемии

2. Первичные нарушения в яичках: а) идиопатические б) варикоцеле в) хромосомная патология (синдром Кляйнфельтера) г) крипторхизм д) действие химических агентов и лекарств е) орхиты (травматологические и воспалительные) ж) иммунологические

3. Непроходимость семявыносящего протока: а) врожденная, б) воспалительного происхождения

4. Расстройства дополнительных половых желез: а) простатиты, б) везикулиты, в) врожденное отсутствие семенного канатика или семенных пузырьков

5. Нарушения полового акта: а) редкие половые сношения б) гипоспадия в) импотенция г) гипоспадия д) ретроградная эякуляция

6. Психологические факторы

План обследования при мужском бесплодии:

1. Клинико-анамнестические данные:

а) жалобы, семейный анамнез и наследственность

б) перенесенные заболевания (острые и хронические инфекционные заболевания; системные заболевания; хирургические вмешательства на мочевом пузыре и по поводу крипторхизма, паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, эписпадии

в) половая жизнь: в каком возрасте, какой брат по счету, методы контрацепции

г) история заболевания

2. Клинико-лабораторные обследования:

а) осмотр

б) урогенитальный статус

в) исследование сперматограммы:

1) подвижность сперматозоидов - оценивается по 4 категориям: а. быстрое линейное прогрессивное движение b. медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение c. прогрессивного движения нет или движение на месте d. сперматозоиды неподвижны

2) оценка сперматозоидов: концентрация больше или равна 20,0 млн в мл; подвижность - > 25% категории "а" или 50% категории "а+b"; морфология - > 50% нормальных форм; жизнеспособность - > 75% от общего числа; агглютинация отсутствует; МАР-тест - < 10% подвижных сперматозоидов, покрытых АТ

3) оценка семенной жидкости: объем > 2,0 мл; рН 7,2-7,8; вид и вязкость - нормальные; разжижение < 60/мин; лейкоциты < 1 млн в мл (меньше 10 в поле зрения); флора - отсутствует или в незначительном количестве

На основе нарушения сперматограммы выделяют: нормозооспермию, олигозооспермию, тератозооспермию, астенозооспермию, азооспермию, аспермию.

г) инфекционный скрининг - цитологический анализ отделяемого уретры, секрета простаты и семенных пузырьков, бактериологический анализ спермы и/или секрета простаты: диагностика хламидий, уреаплазмы, вируса и др.

д) биохимическое исследование спермы: определение в сперме лимонной кислоты, фосфатазы, ионов цинка, фруктозы. Нормальные показатели в эякуляте: общий цинк 2,4 мкмоль и больше; лимонная кислота 10 мкмоль/л и больше; фруктоза 13 мкмоль/л и больше

е) гормональное обследование проводится при количестве сперматозоидов 5 млн/мл и при нормальном объеме яичек (ФСГ, тестостерон, пролактин)

ж) инструментальная диагностика: термография и ультразвуковое исследование

з) иммунологическое: ПКТ, определение АСАТ

и) медико-генетическое обследование: выполняется у пациентов с олиго-, терато- и изоспермией.

к) тестикулярная биопсия: проводится у пациентов с азооспермией, с нормальным объемом яичек и нормальной концентрацией ФСГ в плазме крови

л) рентгенография черепа и турецкого седла или КТ головы.

Лечение: терапевтические возможности ограниченны; чаще это гормональная терапия (кломифен, тамоксифен, тестостерон, гонадотропины), при наличии анстиспермальных антител - ГКС, при воспалительных процессах - АБ, противовоспалительные. При непроходимости семявыносящих путей показано хирургическое лечение.

При неэффективности вышеперечисленных методов женщине показана инсеминация спермой донора.