logo search
инфа по акуш и гинекол / АиГ

21. Атипичные формы гестоза – неllp-синдром, острая желтая дистрофия печени, холестатический гепатоз беременных.

HELLP-синдром.

Впервые был описан Вейнстейном в 1982 г. Сопровожда­ется высокой материнской и перинатальной смертностью. Первые буквы названия обозначают триаду симптомов: Н - hemolisis (гемолиз), EL - enzim liver (повышение уровня печеночных ферментов), LP - low platelles (тромбоцитопения).

Патогенез. Один из кардинальных симптомов - гемолиз - характеризуется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, их разрушенных ферментов и полихромазией. При разрушении эритроцитов освобождаются фосфолипазы, приводящие к постоянной внутрисосудистой коагуляции (хро­нический ДВС-синдром). Блокада кровотока во внутрипеченочных синусах из-за отложения в них фибрина приводит к дегенерации гепатоцитов и повыше­нию печеночных ферментов, перерастяжению глиссоновой капсулы, клиниче­ски проявляющемуся болями в правом подреберье, в эпигастрии. Повышение внутрипеченочного давления может привести к субкапсульной гематоме пече­ни. При развитии HELLP-синдрома имеют значение аутоиммунные реакции (аутоиммунное поражение эндотелия, гиповолемия со сгущением кро­ви, образование микротромбов с последующим фйбринолизом).

Клиника и диагностика. HELLP-синдром возникает в III триместре беременности (34-35 нед.). Больных беспокоят боль в эпигаст­рии, тошнота, головная боль, желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая пе­ченочная недостаточность, судороги и кома.

В лабораторных тестах отмечатеся гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови, тромбоцитопе­ния.

Лечение. Единственный метод лечения HELLP-синдрома - прерывание беременности, независимо от ее срока. При этом надо помнить, что тромбоцитопения и нарушение функции печени достигает максимума в течение 24-48 ч после родоразрешения.

Острая желтая дистрофия печени.

Острая желтая дистрофия печени проявляется в среднем в 33-34 нед. бере­менности. Материнская и перинатальная смертность при клинически выявляемой форме заболевания около 50%.

Клиника. В ранней стадии заболевания выявляются недомогание, тошнота, по­теря аппетита, желудочный дискомфорт на фоне желтухи. Затем присоединяет­ся печеночная недостаточность, диспепсия, геморрагический диатез, гепатомегалия (без артериальной гипертензии).

Диагностика. Лабораторные показатели: подъем трансаминаз, общего билирубина, гипоальбуминемия, гипофибриногенемия, увеличение протромбинового времени.

Осложнения: печеночная энцефалопатия, печеночная недостаточность, преэклампсия, послеродовые кровотечения, асцит, гипогликемия, гемотемезис.

Лечение. Срочное родоразрешение с обязательной трансфузией свежезамороженной плазмы.

Холестатический гепатоз беременных.

Холестатический гепатоз беременных об­наруживается в III триместре беременности и полностью проходит после родов.

Клиника. Больные жалуются на распространенный по всему телу кожный зуд, который предшествует появле­нию желтухи. Желтуха слабо выражена и обусловлена гипербилирубинемией, а зуд интенсивен и возникает вследствие повышения уровня желчных кислот в крови. Общее состояние беременной не нарушено, иногда возникают слабо выраженные диспептические расстройства, боли в жи­воте, которые проходят самостоятельно.

Диагностика. В клиническом анализе крови: умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез, увеличена СОЭ, умеренная гипербилирубинемия, причем содержание билирубина быстро нормализуется в течение первых дней после родов, увеличивается содержание щелочной фосфатазы, содержание протромбина снижено, гиперхолестеринемия.

В печени при этой патологии обнаруживают расширенные желчные ка­нальцы, желчный стаз в них, желчные тромбы. Признаки воспалительной реак­ции и некроза отсутствуют.

Болезнь не оказывает заметного отрица­тельного влияния на состояние матери и плода; хронические формы печеноч­ной патологии при этом не развиваются.

Ослонения: прежде­временное прерывание беременности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Показания к досрочному родоразрешению появляются при нарастании клинических проявлений заболевания, ухудшении состояния плода при нали­чии сочетанной акушерской патологии.

22. Узкий таз в современном акушерстве: классификация, диагностика, особенности биомеханизма родов, ведение родов при часто встречающихся формах анатомически узкого таза. Клинически узкий таз: функциональная оценка таза в родах, ведение родов.

К аномалиям костного таза относят такие анатомические изменения, при которых все или хотя бы один из наружных размеров таза отличаются от нормальных на 2 см и более.

В понятие узкого таза включают анатомически узкий таз и клиничес­ки узкий таз.

Анатомически узкий таз.

Анатомически узкий таз – таз, в котором один или все внутренние размеры малого таза меньше нормы на 0,1-0,5 см.

Классификация. В основу классификации аномалий анатомически узко таза положено два признака: форма и степень сужения.

1. По формам сужения таза различают:

а) часто встречающиеся: 1) поперечносуженный таз; 2) таз с уменьшением прямых размеров (плоский таз): простой плоский, плоскорахитический, с уменьшением прямого размера широкой части полости; 3) общеравномериосуженный таз.

б) редко встречающиеся: 1) кососмещенный; 2) воронкообразный; 3) остеомалятический; 4) кифотический; 5) спондилолистетический.

2. По степени сужения все тазы, кроме поперечносуженного, классифи­цируют в зависимости от укорочения истинной конъюгаты: I степень – истинная конъюгата 9-11 см; II степень – 9-7,5 см; III степень - 7,5-6,5 см; IV степень - менее 6,5 см.

3. По степени сужения поперечносуженный таз классифицируется в зависимости от укорочения поперечного размера входа в малый таз: I степень - поперечный диаметр входа 12,5-11,5 см; II степень – 11,5-10,5 см; III степень - менее 10,5 см.

Этиология: а) во время внутриутробной жизни: нарушение обмена веществ (в особенности минерального), дефицит витаминов и микроэлементов; б) в период новорожденности и раннего детства: неполноценное вскармливание, плохие быто­вые условия, рахит, ранний тяжелый детский труд, перенесенные инфекциионные заболевания (костный туберкулез, полиомиелит), травмы таза; в) в период полового созревания: значительные эмоциональные и физические нагрузки, стрессовые ситуации, усиленное занятие спортом, процессы акселерации.

Диагностика.

1. Общий анамнез: перенесенные в детстве рахит, другие заболевания или травмы, влияющие на формирование и строение скелета.

2. Специальный анамнез: начало и характер менструальной функции, течение предшествующих беременностей и родов, масса ранее родившихся детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах.

3. Объективные общие данные: рост и масса тела беременной, пропор­циональность телосложения, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета.

4. Объективные специальные данные:

а) форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих);

б) высокое стояние дна матки;

в) высокое стояние и подвижность головки плода над входом в малый таз при доношенной беременности;

г) измерение угла наклонения таза (в норме - 45-55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади и имеется выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника), лонного угла (в норме - 90-100°), высоты симфиза (в норме - 5-6 см);

д) определение формы ромба Михаэлиса: при общеравномерносуженном и поперечно-суженном тазах вытянут в вертикальном направлении, а при плоском - уплощен. При нормальных размерах таза продольный и поперечный размеры ромба соответственно равны 11 и 10,5 см;

е) наружное измерение таза с помощью тазомера:

е.1) измерение Dist. spinarum, Dist. cristarum, Dist. trochanterica, Conjugate externa, боковых конъюгат - расстояние между передне- и задневерхними остями подвздошной кости (в норме они равны 14-15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза.

е.2) измерение окружности таза - женщина лежит на спине, сантиметровую ленту подводят под крестец, с боков проводят между вертелами и гребешками подвздошных костей. Уменьшение размеров окружности таза до 70-75 см, вместо нормальных 85 см, указывает на сужение таза.

е.3) измерение размеров выхода из малого таза: прямой (9,5 см) и поперечный (11 см).

е.4) измерение косых размеров (при подозрении на кососмещенный таз):

ж) определение величины диагональной конъюгаты при влагалищном исследовании (в норме 13 см и более). Вычитая из ее величины 1/10 индекса Соловьева (окружность лучезапястного сустава, в норме 14-15 см), получаем величину истинной конъюгаты;

з) вычисление величины истинной конъюгаты:

5. Методы лучевой диагностики: рентгенопельвиметрия, цифровая рентгенопельвиметрия, КТ, МРТ, позволяющие объективно оценить форму и размеры малого таза. Эти методики позволяют измерять прямые и поперечные размеры таза с минимальной ошибкой - 2 мм.

Поперечносуженый таз.

Поперечносуженный таз – характеризуется уменьшением поперечных рзмеров малого таза на 0,6-1,0 см и более, относительным укорочением или увели­чением прямого размера входа и узкой части полости, отсутствием изменений размера между седалищными буграми, малой развернутостью крыльев подвздошных костей и узкой лонной дугой. Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Таз напоминает мужской тип таза и наблюдается у женщин с гиперандрогенией.

Различают три степени сужения: I - 12,4-11,5 см; II - 11,4-10,5 см; III - менее 10,5 см.

Диагностика: поперечный размер крестцового ромба менее 10 см; попереч­ный диаметр выхода таза менее 10,5 см; при влагалищном исследовании - сближение седалищных остей, острый лонный угол.

Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе.

1. Косое асинклитнчес кое вставление. В первый момент биомеханизма родов происходит сгибание головки, как и при физиологических родах, но из-за сужения поперечного размера входа вставление происходит асинклитически по одному из косых размеров. Далее совершаются все моменты биомеханизма, характерные для физиологических родов.

2. Высокое прямое стояние стреловидного шва. При увеличенном прямом размере и выраженном сужении поперечного размера входа в малый таз головка вставляется стреловидным швом в прямом размере входа - высокое прямое стояние стреловидного шва.

3. Отсутствие внутреннего поворота головки. При высоком прямом стоянии стреловидного шва происходит умеренное сгибание головки, которая поступательно продвигается к выходу малого таза, не совершая внутренней ротации.

В третьем и четвертом моментах биомеханизма родов при поперечно-суженном тазе совершаются разгибание головки, затем внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, как и при физиологических родах.

Родившаяся головка имеет долихоцефалическую форму. Если вставление головки было асинклитическим, то родовая опухоль расположена на одной из теменных костей, что придает головке асимметричную форму.

Плоский таз.

Плоский таз - таз, у которого сужены только прямые размеры при нормальных поперечных.

Различают три разновидности плоского таза: плоскорахитический, прос­той плоский и таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

1. Плоскорахитический таз. Характеризуется:

Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе.

1. Легкое разгибание головки и длительное ее стояние во входе в малый таз. В первый момент биомеханизма родов происходит легкое разгибание головки плода, которая долго стоит стреловидным швом в поперечном размере входа в таз как в наиболее удобном и выгодном для нее положении: он здесь самый большой по длине - 13 см - первая особенность. При этом головка проходит суженный прямой размер входа в таз своим наименьшим размером - малым поперечным, равным 8 см. В связи с разогнутым положением головки большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого, и его определяют с трудом.

2. Асинклитическое вставление головки. Вторая особенность - внеосевое вставление головки, стреловидный шов отклоняется к мысу или к лонному сочленению. В связи с этим наблюдается характерная конфигурация головки: на теменной кости, идущей впереди (в зависимости от вида асинклитизма), образуется родовая опухоль, «отстающая» теменная кость уплощается вследствие давления на нее мыса или лона. Головка уплощается в поперечном размере и приспосабливается к уменьшенному прямому размеру.

Во второй момент биомеханизма родов головка плода соскальзывает с мыса, стреловидный шов принимает срединное положение, происходит сгиба­ние головки, затылок поворачивается к симфизу (внутренний поворот) и изгна­ние плода (третий и четвертый моменты биомеханизма родов) совершается по типу переднезатылочного предлежания (малый родничок в качестве ведущей точки). Изгнание плода совершается очень быстро вследствие увеличенных размеров выхода таза.

При выраженном заднем асинклитизме самопроизвольные роды невоз­можны, так как передняя теменная кость как бы «садится» на лонное сочле­нение и не может преодолеть данное препятствие. Роды необходимо закончить путем кесарева сечения.

Роды затяжные, в основном из-за длительности течения первого момента. Головка долго остается подвижной над входом в таз, конфигурирует, приспосабливается к прохождению через суженную в переднезаднем направ­лении плоскость входа в таз. В связи с этим роженице с плоскорахитическим

тазом рекомендуют положение на боку, противоположном позиции плода, что способствует быстрейшему вставлению головки в таз.

Осложнения родов: ранее излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины, слабость родовой деятельности, при нали­чии хорошей родовой деятельности - разрыв мягких тканей родовых путей.

2. Простой плоский таз – таз, у которого уменьшены все прямые размеры плоскости входа, полости и выхода таза, крестец приближен к передней стенке таза, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный размер входа. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное.

Диагностика. При влагалищном исследовании отмечается уменьшение диагональной конъюгаты и прямого размера выхода таза. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, наружная конъюгата уменьшена.

Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе.

1. Легкое разгибание головки и длительное ее стояние во входе в малый таз.

2. Асинклитическое вставление головки. Первый момент биомеханизма родов имеет две особенности: а) разгибание головки и длительное стоянии ее над входом в таз стреловидным швом в поперечном размере входа в таз; б) головка конфигурирует и вставляется во вход в таз одной из теменных костей, то есть происходит асинклитическое вставление.

3. Низкое поперечное стояние стреловидного шва. Второй момент - поступательное и вращательное движения плода и внутренний поворот головки совершаются только при налии хорошей

родовой деятельности и неболышом плоде. Роды в таком случае заканчиваются по типу нормальных родов при переднем виде затылочного предлежания. Если головка не совершает внутреннего поворота вследвствие сужения всех прямых размеров - стреловидный шов во всех плоскостях будет находиться в поперечном размере (третья особенность).

Роды при простом плоском тазе длительны, так как головка плода, проходя через костное кольцо родового канала, встречает препятствие во всех плоскостях таза.

Осложнения родов: раннее излитие околоплодных вод, сдавление мягких тканей родовых путей, повреж­дение лонного или крестцово-подвздошного сочленения таза, разрывы промежности, влагалища и шейки матки, тела матки.

Осложнения со стороны плода: разрыв венозных сосудов, внутричерепные кровоизлияния, разрыв мозжечкового намета, ложкообразные вдавливания в области теменных костей.

3. Узкий таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Характеризуется уплощением крестца, увеличением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости таза. Наружные размеры таза обычно нормальные.

Различают две степени сужения: I - прямой размер широкой части полости равен 12,4-11,5 см; II - меньше 11,5 см.

Диагностика - измерение лонно-крестцового разме­ра - расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза величина дан­ного размера составляет в среднем 21,8 см. Величина менее 20,5 см свидетель­ствует о наличии узкого таза, а ее значение менее 19 см позволяет заподозрить выраженное уменьшение прямого размера широкой части полости (менее 11,5 см).

Особенности биомеханизма родов при узком тазе с уменьшением прямо­го размера широкой части полости:

1. Вставление головки происходит стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере входа в малый таз.

2. Продвижение головки в поперечном размере происходит до узкой час­ти полости малого таза.

3. Внутренний поворот головки затылком кпереди возможен при пере­ходе из широкой в узкую часть полости малого таза.

4. В случае заднего вида затылочного предлежания часто возникают приз­наки клинического несоответствия.

Общеравномерносуженный таз.

Общеравномерносуженный таз – таз, который имеет форму нор­мального женского таза, но все наружные размеры его уменьшены пропорционально на 1,5 см и более. При данной форме таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга и высота симфиза уменьшены. Наблюдается преимущественно у женщин небольшого роста, правильного телосложения.

Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе:

1. Максимальное сгибание головки и длительное стояние головки во входе в таз. В первый момент происходит максимальное сгибание головки при входе в таз, вследствие чего малый родничок стоит строго по проводной линии таза. При нормальных родах и нормальных размерах таза малый родничок при входе в таз стоит слева или справа от проводной линии таза в зависимости от позиции. Одновременно происходит резкая конфигурация головки, кости черепа плода заходят друг за друга, а швы и роднички определяются с трудом. В это время отмечается длительное стояние головки при входе в таз малым сегментом. В результате образуется значи­тельная родовая опухоль на головке плода в области проводной точки.

2. Длительное стояние головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Во второй момент родов у рожениц происходит поступательное движение головки плода по родовому каналу с одновременной правильной ротацией (затылком к лону). Однако при общеравномерносуженном тазе это происходит значительно медленнее и отличается особо долгим стоянием головки плода в плоскости узкой части полости малого таза. Второй момент биомеханизма родов при данной форме, как и при физиологических родах, заканчивается на дне таза, когда головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза.

3. Недостаточное соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения. В третий момент происходит разгибание головки. Однако при физиологических родах точка фиксации на головке плода (подзатылочная ямка) всегда соприкасается с нижним краем лонного сочленения и все пространство лонного угла полностью выполняется головкой, и поэтому при разгибании головки плода и ее рождении половая щель и промежность растягиваются в умеренной степени. При общеравномерносуженном тазе в связи с более острым лонным углом соприкосновение головки плода с нижним краем лонного сочленения не происходит. Головка плода не может полностью выполнить все пространство лонного угла, и поэтому максимально растягивает промежность, что, в свою очередь, очень часто приводит к травме мышц промежности. Данный момент биомеханизма родов соответствует рождению головки плода.

Головка имеет резко выраженную цодихопефалическуюформу вследствие конфигурации, родовой опухоли и клиновидного вставления ее в малый таз.

Особенности течения беременности и тактика ведения родов при анатомически узких тазах.

Беременных с узким тазом следует включать в группу высокого риска и госпитализировать за 10-14 дней до предполагаемого срока родов с целью углубленного клинического обследования и выработки плана ведения пред­стоящих родов.

При I степени сужения таза и небольших размерах плода роды протекают самостоятельно. В случае сочетания сужения таза I степени с крупными размерами плода, тазовым предлежанием плода, другой патологией беременности необходимо проводить кесарево сечение в плановом порядке.

При II степени сужения таза решают вопрос о плановом абдоминальном родоразрешении.

При III и IV степенях сужения благоприятный исход родов через естест­венные родовые пути невозможен. Следует своевременно решать вопрос о выполнении планового кесарева сечения.

Особенности клинического течения первого периода родов:

1. Головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз и долго приспосабливается, прежде чем вставиться. Это приводит к отсутствию «пояса соприкосновения» головки с тазом, вследствие чего появляется сообще­ние между передними и задними водами, которые оказывают большее, чем в норме, давление на плодный пузырь. В результате возникает раннее отхождение околоплодных вод, при котором возможно выпадение пуповины или мелких

частей плода. Кроме того, если головка после разрыва плодного пузыря не опускается в таз, растянутые пузырем края зева ущемляются между головкой и тазом и свисают во влагалище в виде отечных лоскутов.

2. В связи отсутсвием плодного пузыря не создаются условия, спо­собствующие родовой деятельности, сглаживанию и раскрытию шейки матки, в результате чего может развиться слабость родовой деятельности.

3. Замедленное раскрытие зева после отхождения вод является причиной длительного безводного промежутка, а имеющееся сообщение между влагали­щем и полостью матки способствует инфицированию оболочек.

4. Образуется большая родовая опухоль.

Правила ведения первого периода:

Благоприятный исход родов возможен при наличии I степени сужения таза и хорошей родовой деятельности, при средних размерах плода, правильном вставлении и хорошей конфигурации головки плода.

Особенности клинического течения второго периода родов:

1. Движение головки через все отделы таза значительно замедлено, в связи с чем часто возникает гипоксия плода.

2. Затяжное течение родов в первом периоде приводит к истощению нервной системы роженицы, физическому ее утомлению. На этом фоне в периоде изгнания возможно развитие вторичной слабости родовых сил.

3. При длительном стоянии головки в одной из плоскостей таза, из-за его сужения, возникает опасность ущемления шейки матки, сдавление соседних органов, что может в дальнейшем привести к образованию мочеполовых, шеечно-влагалищных и кишечно-половых свищей.

4. В случае сильной родовой деятельности может наблюдаться расхож­дение лонного сочленения, разрывы мягких родовых путей и травматизация плода.

5. В результате чрезмерного, непрерывного раздражения рецепторов матки при длительном безводном промежутке могут отмечаться резко болезненные судорожные схватки и титаническое сокращение мускулатуры матки.

6. Возможна восходящая инфекция с развитием хориоамнионита при родах.

7. В последовый и ранний послеродовой периоды нередко наблюдаются гипотонические кровотечения вследствие перенапряжения и вторичного ослабления сократительной способности и потери тонуса матки.

8. В поздний послеродовой период могут возникать послеродовые инфек­ционные заболевания, мочеполовые и кишечно-половые свищи, дисфункция или разрыв сочленений таза.

Клинически (функционально) узкий таз.

Клинически (функционально) узкий таз - таз, размеры которого не обеспечивают прохождение через них данного плода.

Причины образования клинически узкого таза: анатомическое сужение таза; большие размеры головки плода (гидроцефалия), крупный плод; неблагоприятные предлежания и вставления головки плода (задний вид затылочного предлежания, переднетеменное, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва, асинклитические вставления, разгибание головки при тазовом предлежании); сочетание перечисленных выше причин.

Диагностика. Диагноз клинически узкого таза ставится только при родах с хорошей родовой деятельностью, после отхождения околоплодных вод, при открытии маточного зева на расстояние не менее 6-7 см, а также по совокупности признаков, позволяющих выявить степень диспропорции таза и головки плода.

Основные признаки клинически узкого таза:

- отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;

- выраженная конфигурация головки плода и образование родовой опухоли;

- несвоевременное излитие околоплодных вод;

- нарушение сократительной деятельности матки;

- появление потуг при высоко стоящей головке;

- наличие болезненных безрезультатных схваток;

- нарушение синхронизации процессов открытия шейки матки и про­движения плода;

- отсутствие или реже замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;

- отек и свисание шейки матки;

- отечность наружных половых органов;

- затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;

- затяжное течение родов;

- высокое расположение коитракционного кольца (граница, отделяющая нижний сегмент матки от ее тела), что связано с перерастяжением нижнего сегмента матки;

- болезненность при пальпации нижнего сегмента матки;

- беспокойное поведение роженицы;

- появление признаков острой гипоксии плода.

Соотношение размеров головки плода и таза матери можно определить приемом Вастена и признаком Цангемейстера.

1. Прием Вастена выполняют следующим образом. Акушер кончиками пальцев производит движение от лонного сочленения вверх по направлению к головке, прижатой ко входу в таз, определяя таким образом соотношение размеров головки плода с тазом матери. Если размеры головки плода и таза матери соответствуют, признак Вастена - отрицательный, то есть пальцами акушер определяет, что передняя поверхность симфиза стоит выше передней поверхности прижатой головки. Если передняя поверхность симфиза совпадает с уровнем передней поверхности головки, это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза, то есть признак Вастена будет вровень. Если пальцы акушера определяют, что передняя поверхность головки выступает над симфизом, то это свидетельствует, что признак Вастена - положительный и размеры головки плода и таза матери не соответствуют друг другу-

2. Для оценки признака Цангемейстера тазомером измеряют Con. externa, затем переднюю браншу тазомера перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторая бранша тазомера остается там же). Если полученный размер меньше величины Con. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше, то это свидетельствует о несоответствии размеров головки плода и таза матери (признак Цангемейстера положи­тельный). Если полученные размеры равны, то это указывает на относительное несоответствие размеров головки плода и таза матери.

Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера является абсолютным признаком функционально узкого таза.

Если признаки Вастена и Цангемейстера отрицательные, роды протекают нормально, прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен; когда признаки Вастена и Цангемейстера положительные, роды естественным путем живым плодом невозможны, то есть должны заканчиваться кесаревым сечением.

Классификация.

Различать две степени клинического несоот­ветствия - относительное и абсолютное.

Признаки относительного несоответствия:

- особенности вставления и механизм родов свойственны имеющейся форме сужения таза;

- хорошая конфигурация головки.

Особенности абсолютного несоответствия:

- особенности вставления и механизм родов свойственны имеющейся форме сужения таза, однако может возникать резко выраженная конфигурация головки;

- длительное стояние головки в одной плоскости или отсутствие ее про­движения;

- отек и свисание шейки матки;

- отечность наружных половых органов;

- симптомы прижатия мочевого пузыря;

- аномалии родовой деятельности (слабая, бурная, преждевременные потуги);

- высокое расположение контракционного кольца;

- признак Вастена вровень или положительный;

- признак Цангемейстера положительный;

- беспокойное поведение роженицы.

Ведение родов при клинически узком тазе.

У беременных с анатомически узким тазом (I степень), а также при нормальных размерах таза, но крупном плоде, роды следует вести с функциональной оценкой таза, то есть в процессе родов необходимо следить за возможным появлением признаков клинически узкого таза, чтобы своевременно решить вопрос об оперативном родоразрешении.

Диагноз клинически узкого таза ставится при хорошей родовой деятельности, после отхождения околоплодных вод и открытии маточного зева на расстояние не менее 6-7 см.

Родоразрешение.

1. При выявлении относительного клинического несоответствия роды допустимо вести консервативно через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки, вставлением и продвижением предлежащей части плода.

2. При выявлении абсолютного клинического несоответствия необходимо экстренное кесарево сечение.