Трещина заднего прохода, пектеноз, папиллярная гипертрофия

Рис. 5-324. Трещина заднего прохода с карункулой и гипертрофированной анальной папилломой

трещина заднего прохода чрезвычайно болезненна, с твердыми краями и основанием и никогда не заживает спонтанно.

Воспалительный процесс под кожей часто распространяется за края язвы по обе стороны трещины. На наружном краю в таких случаях образуется карункула, которая как бы отмечает место трещины (sentinel pile).Внутренний конец трещины простирается до верхнего края анального канала и там заканчивается в гипертрофически измененном анальном сосочке(рис. 5-324).Карункула —трещина заднего прохода —папиллярная гипертрофия образуют типичный патологический комплекс, лечение которого состоит в радикальном устранении всех трех патологических процессов и образований.

Карункула не обязательно связана с наличием трещины заднего прохода.Папиллярная гипертрофиятоже может быть самостоятельным патологическим изменением. В результате хронического воспаления сосочек может увеличиться, иметь длинную ножку и даже показаться в анальном отверстии. В таких случаях необходимо правильно установить диагноз. Имеет ли место доброкачественная папиллярная гипертрофия, исходящая из анодермы, или же это исходящая из слизистой прямой кишки преканцерозно измененная ткань —аденома или полип. Свещивающееся из заднего прохода образование захватывают зажимом. Если это сосочек, имеющий, как известно, соматическую иннервацию, то больной почувствует острую боль; если же это аденома или полип, имеющие вегетативную иннервацию, то больной боли не чувствует.

При длительно существующей глубокой трещине заднего прохода, сопровождающейся хроническим воспалительным процессом, появляется твердая, склонная к сморщиванию рубцовая ткань, которая все более сужает анальный канал. Это состояние называютпектенозом (Miles). По Goligherпектеноз не что иное, как рубцо-вое кольцо или полукольцо, образовавшееся из нижней части внутреннего сфинктера. Сужающее кольцо обычно формируется в верхней части анального канала по гребенчатой линии(linea pectinata)или непосредственно под ней.

Недолго существующая поверхностная, не сильно индурированная трещина заднего прохода заживает, если ее на несколько дней оставить в полном покое, т. е. исключить возникновение рефлекторного спазма сфинктера от болей. Обычно после соответствующей подготовки больного (клизмы, промывания) проводится местное обезболивание окружности анального отверстия и мышц сфинктера инфильтрацией новокаином. Во многих странах это вмешательство все чаще производится при интратрахеальном наркозе. Под анестезией в задний проход вводят сначала 1,затем 2и 3пальца, медленно, постепенно растягивая сфинктер, который затем в течение нескольких дней не сможет сократиться. Это т. п.растягивание сфинктера по Recamier.Под влиянием такого воздействия трещина заднего прохода в течение 1-2недель в 95°/о случаев заживает. Рецидивы отмечаются примерно в 5°/о случаев.

Однако длительное время существующая, глубокая, сильно индурированная трещина под влиянием такого растягивания сфинктера не заживает. В таком случае может помочь толькооперация.Во всем мире получили распространение два метода вмешательства. Один —внутренняя сфинктеротомия (рассечение внутреннего сфинктера), а второй —еще более радикальная операция, эксцизия трещины. Ниже описываются эти два вида операций.

Внутренняя сфинктеротомия (операция Elsenhammer)

Больной помещается на операционном столе в положении для камнесечения, применяется местное обезболивание или интратрахеальный наркоз. После растяжения сфинктера по Recamierшпателями раскрывается анальный канал. Если трещина располагается по задней средней линии, тогда вдоль нее делается разрез скальпелем от гребенчатой до анокутанной линии. Разрез постепенно углубляется до тех пор, пока не будут рассечены хорошо видимые поперечные волокна внутреннего сфинктера. Нужно стремиться к тому, чтобы была рассечена только нижняя треть, в крайнем случае нижние две трети сфинктера, иначе может наступить несостоятельность запи-рательного аппарата, инконтиненция(РШег).Так достигаются ткани между двумя сфинктерами, которые распознаются благодаря тому, что в них нет поперечных волокон.