Мочеполовая система

В ходе обменных процессов, связанных с использованием питательных веществ, которые необходимы для получения энергии для роста и поддержания жизнедеятельности клеток, образуются различные шлаки, которые должны выводиться из организма. Эти продукты частично удаляются через кожу, легкие и пищеварительный тракт. Однако основным выделительным органом человека являются почки. Почки принимают участие в поддержании концентраций осмотически активных субстанций в плазме и тканевых средах (осморегуляция), их объема (волюморегуляция), электролитного и кислотно-щелочного состояния. Почки экскретируют конечные продукты азотистого обмена, избыток некоторых органических веществ (глюкоза, аминокислоты и др.); принимают участие в процессах метаболизма белков, углеводов, липидов; в регуляции системной гемодинамики. И, наконец, почки осуществляют инкреторную функцию: продуцируют ряд биологически активных веществ (эритропоэтин, ренин, активный метаболит витамина Д3, простагландины и т.д.).

МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ

Почка

Почка, ren, nephros, - орган бобовидной формы, весом 120-200 г, располагается в поясничной области забрюшинно (ретроперитонеально). Имеет верхний и нижний полюса, extremitas superior et inferior, заднюю и переднюю поверхности, facies anterior et posterior, медиальный и латеральный края, margo lateralis et medialis, и окружена собственной фиброзной оболочкой, которая легко отделяется от вещества почки. С медиального края располагаются ворота почек, hilus renalis, через которые входят и выходят следующие образования: вена, артерия, мочеточник (ВАМ), нервы и лимфатические сосуды. В почке различают мозговое вещество, medulla renis, в виде перевернутой пирамиды и корковое вещество, cortex renis, которое располагается по периферии и вдается между пирамидами в виде столбов, columnae renales. От основания пирамид в корковое вещество отходят полоски мозгового вещества – лучистая часть, pars radiata, а промежутки коркового вещества между ними – свернутая часть, pars convoluta.

Скелетотопия: верхний полюс левой почки располагается на середине 11-го грудного позвонка, нижний – верхний край 3-го поясничного позвонка, 12-е ребро пересекает левую почку почти по середине. Правая почка лежит немного ниже (вследствие давления печени). У женщин в 11% случаев нижний полюс почек находится на уровне гребня подвздошных костей. Голотопия: правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regiones epigastrica, umbilicalis, abdominalis lateralis dexstra, левая – в regiones epigastrica, abdominalis lateralis sinistra. Синтопия: правая почка соприкасается с надпочечником, печенью, flexura coli dexstra, диафрагмой, pars destendens duodeni, левая – с надпочечником, желудком, диафрагмой, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки и flexura coli sinistra, селезенкой.

Фиксирующий аппарат почек

1. Жировая капсула, capsula adiposa.

2. Почечная фасция, fascia renalis, располагается кнаружи от жировой капсулы, соединяется волокнами с капсулой почки и состоит из двух листков: переднего и заднего. Оба листка по верхнему полюсу и латеральному краю срастаются между собой. По медиальному краю передний листок идет впереди аорты, нижней полой вены и почечных сосудов и переходит на противоположную сторону, задний же листок прикрепляется к надкостнице тел позвонков, а по нижнему полюсу оба листка вообще не сливаются.

3. Почечные сосуды (артерия, вена, мочеточник).

4. Мышечное ложе (m.psoas major, m. quadratus lumborum).

5. Внутрибрюшное давление.

6. Брюшина и ее связки.

При слабости фиксирующего аппарата почка может опускаться (нефроптоз), что приводит к нарушению кровоснабжения почки, а также к перегибу мочеточника и, как следствие, затрудненному оттоку мочи и застою ее в почке (гидронефроз).

Кровоснабжение почки (рис. 33)

От брюшной аорты отходит почечная артерия (за сутки через нее проходит до 1500 литров крови), которая в воротах делится на верхнюю, нижнюю полярные и центральную артерии, aa. polares superiores, inferiores et centrales. Затем эти сосуды разделяются на междолевые, aa. interlobales, проходящие между пирамидами и продолжающиеся в дугообразные артерии, aa. arcuatae, от них же отходят в корковое вещество междольковые артерии, aa. interlobulares.

Рис. 33. Сосуды почки:

1 – брюшная аорта, aorta abdominalis; 2 – почечная артерия, a. renalis; 3 – полярные артерии, aa. polares; 4 – клубочек, glomerulus; 5 – междолевые артерии, aa. interlobares; 6 – междольковые артерии, aa. interlobulares; 7 – дугообразные артерии, aa. arcuatae

Условно долей почки называется участок паренхимы, ограниченный междолевыми и дугообразной артериями, т.е. пирамида с прилегающей к ней частью коркового вещества. Участок паренхимы почки, окруженный междольковыми артериями, называется долька почки и соответствует pars radiata et convoluta. От междольковых артерий отходит приносящая артериола, а. afferens, которая распадается на клубочек извитых капилляров, glomerulus. Выносящая из клубочка артериола, а. efferens, вторично распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы и лишь затем переходят в вены. Таким образом, в почках образуется «чудесная сеть» – капиллярная сеть, расположенная между двумя одноименными (артериальными) сосудами.

Клубочек охвачен двустенной капсулой (Шумлянского-Боумена), от которой отходит извитой каналец I-го порядка (проксимальный), петля Генле, извитой каналец II-го порядка (дистальный), вставочный отдел, впадающий в собирательную трубочку, которая продолжается в сосочковый проток. Клубочек, окруженный капсулой (почечное тельце Мальпиги-Шумлянского), извитой каналец I и II-го порядка, петля Генле и вставочный отдел образуют структурно- функциональную единицу почки – нефрон (рис. 34).

Рис. 34. Схематическое изображение нефрона:

1 – капсула клубочка, capsula glomeruli; 2 – междольковая артерия, a. interlobularis; 3 – приносящая клубочковая артериола, arteriola glomerularis afferens; 4 – выносящая клубочковая артериола, arteriola glomerularis efferens; 5 – вставочный отдел, pars conjungens; 6 – собирательная трубочка (не входит в нефрон), tubulus renalis collagens; 7 – петля нефрона (Генле), ansol nephroni; 8 – дистальная часть канальца, pars distalis tubuli nephroni; 9 – проксимальная часть канальца, pars proximalis tubuli nephroni

Механизм образования и выведения мочи

Вследствие разности давления (приносящий сосуд больше диаметром, чем выносящий), в просвет капсулы фильтрируется первичная моча (до 100 – 180 литров), которая по составу напоминает плазму крови. Затем в канальцах нефрона происходит реабсорбция (обратное всасывание), в результате которого из первичной мочи возвращаются в кровь большая часть воды, сахара, аминокислоты, некоторые соли и образуется вторичная моча объемом 1,5-2,0 литров. Она поступает в собирательную трубочку, а затем в сосочковый проток, ductus papillaris, открывающийся в области area cribrosa на вершине сосочка, который охватывается малой чашечкой в виде двустенного бокала. Именно в этом месте образуется форникальный аппарат, функция которого состоит в активном выведении мочи из паренхимы почек и препятствии ее обратному току (рефлюксу). Форникальный аппарат состоит из неисчерченных мышечных волокон (m. sphincter fornicis), соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных волокон, а также вспомогательных мышц (m. levator fornicis, m. longitudinalis calycis, m. spiralis calycis). Моча из малых чашечек, calyces renales minores, количеством 8-9, впадает в 2-3 большие чашечки, calyces renales majores, которые сливаются и образуют почечную лоханку, pelvis renalis.

Полости, которые располагаются в почечном синусе для приема и накопления мочи, составляют чашечно-лоханочный комплекс – начало экстраренальных мочевых путей.

Мочеточник

Суживаясь книзу, почечная лоханка в области ворот почек переходит в мочеточник,ureter, длиной около 30 см, который идет забрюшинно в малый таз между листками почечной фасции и прободает стенку дна мочевого пузыря в косом направлении. В нижних отделах передняя стенка мочеточников сращена с брюшиной. Стенка мочеточника, так же как и стенка лоханки, состоит из трех оболочек: внутренняя, tunica mucosa; средняя, tunica muscularis; наружная оболочка, tunica adventitia, адвентициальная оболочка. Та часть мышечного слоя, которая располагается в стенке мочевого пузыря, переходит в мышцу последнего (m.detrusor urinae, мышца, изгоняющая мочу). При этом, косое направление мочеточника в стенке мочевого пузыря и сокращение m. detrusor urinae препятствуют обратному попаданию (рефлюкс) мочи в мочеточник. В мочеточнике различают части: брюшная часть, pars abdominalis, до места перегиба его через linea terminalis в полость малого таза; тазовая часть, pars pelvina, в этом последнем и внутристеночная часть, pars intramuralis, непосредственно в стенке мочевого пузыря. По ходу мочеточника имеются сужения и изгибы, знание которых необходимо в урологической практике. Сужения: 1-е – переход лоханки в мочеточник, 2-е – переход брюшной части мочеточника в тазовую часть, 3-е – в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь. Изгибы: 1) flexura renalis ureteris , почечный изгиб мочеточника расположен у места перехода мочеточника из лоханки; 2) flexura marginalis ureteris, краевой изгиб мочеточника расположен там, где мочеточник пересекает пограничную линию таза; 3) flexura vesicalis ureteris, мочепузырный изгиб мочеточника.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь, vesica urinaria, является вместилищем для скопления и выведения мочи. Его емкость в среднем составляет 500-700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Заостренная верхушка мочевого пузыря переходит кверху в тяж – остаток мочевого протока, а расширенное дно обращено вниз и назад. Нижний отдел, суживаясь, образует шейку пузыря, переходящую в мочеиспускательный канал. Между вершиной и дном располагается тело пузыря. Дно пузыря у мужчин сзади и снизу прилежит к предстательной железе и семенным пузырькам, а сзади – к ампуле прямой кишки, у женщин – к влагалищу и матке. Стенка мочевого пузыря имеет три оболочки. Внутренняя – слизистая – имеет хорошо выраженную подслизистую основу. Однако в области мочепузырного треугольника подслизистая основа отсутствует, поэтому слизистая плотно сращена с мышечной оболочкой и складки отсутствуют. Средняя – мышечная – имеет три нечетко отграниченных слоя гладкомышечных клеток (наружный – продольный; средний – циркулярный, наиболее выраженный, за счет которого образуется непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m.sphincter vesicae; внутренний – продольный). Как говорилось выше, мышечные слои мочевого пузыря формируют единую мышцу – мышца, изгоняющая мочу. Передняя стенка незаполненного мочевого пузыря прилежит к симфизу и не выходит вверху за его пределы. Брюшина, которая переходит с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную пузырную складку. При значительном наполнении мочевого пузыря эта складка поднимается выше лобкового симфиза. Таким образом, мочевой пузырь не покрыт брюшиной и непосредственно будет прилежать к передней брюшной стенке. Это дает возможность при необходимости производить пункцию и другие хирургические вмешательства на мочевом пузыре внебрюшинно.

Мочеиспускательный канал

Мочеиспускательный канал, urethra, женщины представляет собой короткую трубку длиной 3-6 см, которая расположена позади лобкового симфиза. Слизистая оболочка складчатая, мышечная оболочка состоит из двух слоев внутреннего продольного и более выраженного наружного – циркулярного. Наружное отверстие уретры открывается в преддверии влагалища, кпереди и выше отверстия последнего, окружено поперечно-полосатой мускулатурой (наружный сфинктер мочеиспускательного канала). Мужская уретра – узкая трубка длиной 16-22 см, в которой выделяют три части: 1. Предстательная часть, рars prostatica, начинается от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, которое охвачено гладкомышечным непроизвольным сфинктером. Его волокна вплетаются в мышечные волокна предстательной железы, поэтому совместное сокращение гладких миоцитов предстательной железы и внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала препятствуют попаданию мочи в предстательную часть мочеиспускательного канала при семяизвержении. На задней стенке уретры располагается гребешок, который, расширяясь, переходит в семенной бугорок, colliculus seminalis, на вершине которого располагается мужская предстательная маточка, utriculus prostaticus, по бокам от которой открываются устья семявыбрасывающих и простатических протоков. 2. Перепончатая часть, pars membranacea, самая короткая, проходит через мочеполовую диафрагму и плотно фиксирована к ней. Мышцы мочеполовой диафрагмы образуют произвольный наружный сфинктер мочеиспускательного канала, m. sphincter urethrae. 3. Губчатая часть, pars spongiosa, которая располагается в толще губчатого тела полового члена. На задней стенке уретры, в области луковицы полового члена открываются протоки бульбоуретральных желез, gl. bulbourethralis, секрет которых защищает слизистую оболочку от раздражения мочой. В пазухи, lacunae uretrales, открываются уретральные железы, образующие предкоитусный смазывающий секрет.

Мочеиспускательный канал имеет сужения: 1) в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала; 2) при прохождении через мочеполовую диафрагму; 3) у наружного отверстия мочеиспускательного канала. Изгибы (кривизны): 1) передний – между предстательной и перепончатой частями, вогнутость кривизны направлена вперед и вверх; 2) задний – непостоянная кривизна, вогнутостью кзади и вниз, образованная губчатой частью. При катетеризации мужского мочеиспускательного канала, с целью выпрямления передней кривизны, половой член поднимают под прямым углом, поэтому металлический катетер имеет Г-образную форму. При катетеризации необходимо также учитывать наличие на передней стенке мочеиспускательного канала заслонки ладьевидной ямки, т. к. в противном случае это может привести к образованию ложного хода. Поэтому при введении катетера требуется в пределах ладьевидной ямки держаться задней стенки уретры.

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Мужские половые органы

Разделяются на внутренние (яичко, придаток яичка, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, предстательная железа) и наружные (половой член и мошонка).

Яичко

Яичко,лат. testis, греч. orchis, didymis, – парная мужская железа, выполняет две важные функции: в ней образуются сперматозоиды («внешняя секреция») и половые гормоны («внутренняя секреция»), влияющие на развитие первичных и вторичных половых признаков. Яичко располагается в мошонке, имеет два конца, extremitas superior et inferior, две поверхности, facies lateralis et medialis, и два края, margo anterior et posterior. Левое яичко обычно опущено несколько ниже правого. Это связано с тем, что левая яичковая вена впадает в почечную вену под прямым углом, а правая яичковая вена вливается в нижнюю полую вену под острым углом, т. е. слева венозный отток несколько затруднен. Этой анатомической особенностью венозного оттока объясняется и то, что варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика) чаще наблюдается слева, чем справа. Снаружи яичко покрыто плотной белочной оболочкой, tunica albuginea, которая по заднему краю внедряется в него и образует средостение, mediastinum. От последнего веерообразно отходят перегородки, разделяющие яичко на дольки. В каждой дольке находится по 1-3 извитых семенных канальца, tubuli seminiferi contorti, которые содержат сперматогенный эпителий. Извитые канальцы одной дольки сливаются между собой и формируют один прямой семенной каналец (всего их в яичке насчитывается от 100 до 300), которые входят в средостение яичка и образуют сеть, rete testis. Из этой сети выходят 12-15 выносящих канальцев, формирующих извитой проток придатка длиной 6-8 м. Именно здесь происходит окончательное созревание сперматозоидов.

От хвоста придатка начинается семявыносящий проток, ductus deferens, который в составе семенного канатика проходит через паховый канал, а далее, по боковой стенке таза вниз и назад, направляясь ко дну мочевого пузыря. Конечный отдел протока расширяется, образуя ампулу веретенообразной формы. На задней стенке мочевого пузыря имеются семенные пузырьки, секрет которых, смешиваясь со сперматозоидами, разжижает, питает и активирует их. Проток семенных пузырьков, ductus excretorius, соединяется с семывыносящим протоком ниже ампулы и образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius, который открывается в предстательной части мочеиспускательного канала на семенном холмике по обе стороны от предстательной маточки.

Механизм опускания яичка

В эмбриональном периоде яичко расположено забрюшинно в поясничной области. Однако вследствие высокой температуры брюшной полости происходит гибель сперматогенного эпителия, т. е. стерилизация, поэтому яичко должно сместиться в «физиологический термостат» – мошонку. В процессе развития яичко выступает в полость целома, отодвигая париетальную брюшину кпереди. При этом у обоих концов яичка брюшина образует складки, которые затем отшнуровываются и превращаются в связки (верхнюю и нижнюю). Нижняя связка – направляющая связка яичка, gubernaculum testis, – прикрепляется к передней брюшной стенке там, где закладывается будущая мошонка. Из целома образуется влагалищный отросток, processus vaginalis, который в процессе опускания яичка проходит через паховый канал. К 5-му месяцу внутриутробного развития яички находятся у внутреннего отверстия пахового кольца. В течение 7-го месяца яички проходят через паховый канал, а к 8-му месяцу они опускаются в мошонку.

Семенной канатик

Семенной канатик, funiculus spermaticus, – комплекс образований, возникший в результате опускания яичка из брюшной полости в мошонку. Семенной канатик начинается от верхнего конца яичка, проходит в паховый канал и оканчивается в области глубокого пахового кольца. В состав семенного канатика входит ряд образований (фасции, вены и венозные сплетения, артерии, мышцы, нервы и лимфатические сосуды).

Предстательная железа

Предстательная железа, prostata, – непарный железисто-мышечный орган, образно «второе сердце мужчины». Ее функция как железы состоит в выделении секрета, питающего и активизирующего сперматозоиды. Сокращение мышечной ткани железы препятствует попаданию мочи в мочеиспускательный канал во время эякуляции. Железы образуют железистую паренхиму, parenchima glandulare, мышечная ткань составляет мышечное вещество, substantio muscularis. Снаружи железа покрыта соединительнотканной капсулой. Предстательная железа расположена под мочевым пузырем на мочеполовой диафрагме. Форма и величина ее напоминают каштан. Через железу проходит предстательная часть мочеиспускательного канала. Она состоит из трех долей: правая, левая и средняя. Часть предстательной железы между обоими семявыбрасывающими протоками, ductus ejaculatorius, и задней поверхностью уретры составляют среднюю долю или перешеек, isthmus.

Половой член

Половой член,лат. penis – хвост, греч. phallus impudicus, – срамной сморчок) служит для выведения мочи и выбрасывания семени, являясь органом совокупления. Спинка полового члена образована за счет двух сросшихся пещеристых (кавернозных) тел, которые начинаются спереди заостренными концами, а сзади расходятся на ножки, прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Со стороны уретральной поверхности находится третье пещеристое (губчатое) тело, которое на дистальном конце полового члена переходит в конусовидное образование – головка полового члена. Основание головки углублено, и, подобно капюшону, оно накрывает переднюю конусовидную часть соединенных пещеристых (кавернозных) тел. Края головки полового члена и ее венчик выступают за пределы переднего конца пещеристых тел по направлению к корню органа. Кожа, покрывающая тело органа, тонкая, легко смещаемая, пигментированная на уретральной поверхности, лишена подкожно-жировой клетчатки. Кожа с тела переходит в свободную складку крайней плоти, покрывающую головку полового члена. Уздечка – небольшая срединная складка на уретральной поверхности – соединяет крайнюю плоть с кожей головки, которая по своему внешнему виду больше напоминает слизистую оболочку. У корня полового члена три составляющих его тела разделяются. Пещеристые тела расходятся в разные стороны и прикрепляются фиброзной тканью к надкостнице нижних ветвей лобковых костей. Каждая ножка прикрыта седалищно-пещеристой мышцей. Губчатое тело лежит под и между пещеристыми телами, где образует шаровидное утолщение, называемое луковицей полового члена, покрытое луковично-пещеристой мышцей. Ни одна из этих поперечнополосатых мышц не участвует в процессе эрекции, но все они ритмично сокращаются во время эякуляции, помогая продвижению спермы.

Все три цилиндра заключены в фасциальный футляр, состоящий из двух фасций: поверхностной и глубокой. Кроме того, пещеристые (кавернозные) тела – основные структуры, способствующие эрекции – заключены в толстую, плотную фиброзную капсулу – белочную оболочку, которая в ее срединном отделе образует перегородку полового члена. Необходимо подчеркнуть, что перегородка на большей части длины полового члена не полностью разделяет пещеристые тела, но перед их расхождением в виде ножек обеспечивает полное разделение. От внутренней поверхности белочной оболочки отходят тяжи фиброзной ткани (трабекулы). Губчатое тело полового члена заключено в собственную белочную оболочку, которая тоньше белочной оболочки кавернозных тел. Ткань луковицы и уретральная часть тела органа также представляет собой пещеристую структуру, но внутренние промежутки расположены более упорядоченно, а трабекулы содержат больше эластических волокон, чем в кавернозных телах. Такое строение является идеальным для обеспечения свободного прохождения жидкости в мочеиспускательный канал. Кровоснабжение полового члена осуществляется за счет уретральной, бульбарной, глубокой и дорсальной артерий (ветви внутренней половой артерии), а также наружной половой артерии. Венозный отток происходит по глубокой дорсальной вене (впадает в предстательное венозное сплетение) и поверхностной дорсальной вене (вливается в v. saphena magna).

Мошонка

Мошонка, scrotum, представляет собой как бы «физиологический термостат», поддерживающий температуру яичек на более низком уровне, чем температура тела. Это является необходимым условием нормального сперматогенеза. Она образуется в результате опущения яичка за счет слоев передней брюшной стенки: 1) кожа; 2) из подкожно-жировой клетчатки, лишенной жира – мясистая оболочка, tunica dartos; 3) из поверхностной фасции – наружная семенная фасция, fascia spermatica externa; 4) из fascia intercruralis – фасция мышцы, поднимающей яичко, fascia cremasterica; 5) из внутренней косой мышцы живота и поперечной, m.obliqus internus abdominis et m.transversus abdominis, – мышца, поднимающая яичко,m. cremaster; 6) из поперечной фасции, fascia transversalis, – внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna; 7) из влагалищного отростка, processus vaginalis, брюшины – серозная оболочка яичка, tunica vaginalis testis, состоящая из париетального и висцерального листков. Скопление серозной жидкости между двумя листками – водянка яичка.

Женские половые органы

Разделяются на внутренние (яичник, маточные трубы, матка, влагалище) и наружные (большие и малые половые губы, преддверие влагалища и клитор).

Яичник

Яичник, ovarium, oophoron, – парный орган, где происходит образование и созревание женской половой клетки (яйцеклетки). Яичник является железой внутренней секреции, в которой образуются женские половые гормоны. Яичник располагается у боковой стенки малого таза. Он имеет форму уплощенного эллипса. Его длина – 2,5-5 см; ширина – 1,5-3 см; толщина 0,5-1,5 см. С прекращением менструации у женщин 40-50 лет наступает атрофия яичников и их размер уменьшается примерно вдвое. Яичник имеет медиальную поверхность, обращенную в полость малого таза, и латеральную – прилежащую к стенке малого таза. Выделяют свободный край и брыжеечный, на котором располагаются ворота яичника и прикрепляется брыжейка – дубликатура брюшины, идущая от заднего листка широкой связки матки. От маточного конца яичника, extremitas uterina, идет к матке собственная связка яичника, расположенная между двумя листками широкой связки матки, а трубный конец, extremitas tubaria, обращен к маточной трубе. Несмотря на то, что яичник имеет брыжейку, он покрыт не брюшиной, а однослойным зародышевым эпителием, под которым залегает соединительнотканная белочная оболочка, tunica albuginea. Кнутри от нее располагается корковое вещество, состоящее из соединительной ткани, в которой находятся многочисленные фолликулы – первичные, растущие (созревающие), атретические (подвергающиеся обратному развитию), а также желтые тела и рубцы. Мозговое вещество яичника образовано соединительной тканью, в которой проходят сосуды и нервы. В отличие от мужских половых клеток, размножение женских происходит во внутриутробном периоде, в результате чего образуются первичные фолликулы, содержащие яйцеклетку. У новорожденной девочки в обоих яичниках имеется до 800 тыс. первичных фолликулов. Количество их после рождения не только не увеличивается, но быстро уменьшается, благодаря рассасыванию. Ко времени наступления половой зрелости в корковом веществе сохраняется лишь 400-500 первичных фолликулов, которые преобразуются в зрелые – пузырчатые фолликулы (Граафовы пузырьки). После овуляции – выход яйцеклетки в свободную брюшную полость – на месте Граафова пузырька развивается желтое тело (менструальное или беременности), продуцирующее гормон прогестерон, который отвечает за подготовку эпителия матки к имплантации яйцеклетки и первые стадии лактации.

Маточная труба

Маточная труба (Фаллопиева), tuba uterina, – парный орган, который служит для проведения яйцеклетки от яичника в полость матки и является местом оплодотворения яйцеклетки. Маточные трубы располагаются в полости малого таза по обеим сторонам дна матки в верхнем крае широкой связки матки. Часть широкой связки матки между маточной трубой и яичником называют брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В маточной трубе выделяют следующие части: 1. Pars uterina, маточная часть, находящаяся в стенке матки; 2. Isthmus tubae uterinae, перешеек маточной трубы – самая толстостенная и узкая часть; 3. Ampulla tubae uterinae, ампула маточной трубы, которая прилежит к медиальной поверхности яичника; 4. Infundibulum tubae uterinae, воронка маточной трубы, которая заканчивается бахромками трубы, одна из которых длиннее остальных, достигает яичника и прирастает к нему. По fimbria ovarica освобожденная из яичника яйцеклетка поступает в просвет маточной трубы. Стенка маточной трубы состоит из трех оболочек: 1. Tunica serosa, серозная оболочка, являющаяся верхним отделом широкой связки матки; 2. Tunica muscularis, мышечная оболочка представлена двумя слоями (продольным и циркулярным), которые являются продолжением мускулатуры матки. Мышечный слой в воронке маточной трубы истончен, ближе к матке он утолщается; 3. Tunica mucosa, слизистая оболочка состоит из однослойного ресничного эпителия, реснички которого мерцают в направлении маточного конца трубы, тем самым способствуют продвижению яйцеклетки в полость матки.

Матка

Матка, uterus, – непарный полый мышечный орган выполняет менструальную функцию, а также генеративную – развивается зародыш и вынашивается плод. Матка расположена в малом тазу, ее расширенное дно, fundus, обращено вверх, за ним следует утолщенное тело,corpus, а суженная шейка, cervix, открывается во влагалище отверстием, которое ограничено передней и задней губами. Таким образом, в шейке матки различают надвлагалищную часть, portio supravaginalis, и влагалищную часть, portio vaginalis. Кроме того, шейка охватывается передним и задним сводами влагалища. Причем, задний более глубокий и прилежит к самой низкой точке полости брюшины – прямокишечно-маточное углубление (Дугласову пространству), excavatio rectouterina. Эта анатомическая особенность строения используется в практической медицине. А именно, при возникновении патологического процесса неясной этиологии в полости брюшины производят диагностическую кольпотомию (рассечение заднего свода), т.к. экссудат (кровь, гной и др.) будет скапливаться в Дугласовом пространстве. Передняя поверхность матки обращена к мочевому пузырю, задняя – к прямой кишке.

Положение матки в полости малого таза зависит от степени наполнения соседних органов и фиксирующего аппарата. При незначительном наполнении мочевого пузыря и прямой кишки матка небеременной женщины расположена так, что устья маточных труб находятся симметрично по отношению к срединной сагиттальной плоскости, а сама матка наклонена вперед, anteflexio. Кроме того, между телом и шейкой образуется угол, открытый кпереди, anteversio, – тело согнуто кпереди по отношению к шейке, поэтому дно матки лежит на мочевом пузыре. При наполненном мочевом пузыре угол между шейкой и телом матки сглаживается, дно матки поднимается вверх. В отдельных случаях матка наклонена назад, retroversio, и может быть даже изогнута кзади, retroflexio. Такое положение матки считается патологическим.

Весьма важным в синтопии тазовых органов является отношение мочеточников к матке и маточной артерии. Мочеточники проникают в малый таз, перекидываясь через подвздошные сосуды, причем, левый мочеточник перекрещивает a.iliaca communis, а правый – a.iliaca externa. Ниже мочеточники перекрещивают изнутри n. и vasa obturatoria и на уровне середины матки на расстоянии 1-2 см от нее перекрещиваются с a.uterina. Необходимо помнить при этом, что артерия проходит впереди от мочеточника. Этот перекрест весьма важен при операциях по поводу удаления матки, т.к. иногда захватывается в зажим вместе с маточной артерией и мочеточник, который в этом случае может быть случайно перерезан.

Стенка матки состоит из трех оболочек: 1. Серозная оболочка, perimetrium, представлена брюшиной, которая покрывает матку со всех сторон, кроме влагалищной части шейки. Листки брюшины переходят в правую и левую широкие связки матки, которые продолжаются в париетальный листок тазовой брюшины. Между листками широкой связки матки расположена круглая связка матки, которая берет начало от боковой поверхности матки чуть ниже устья маточной трубы, следует латерально вниз, проходит через паховый канал и направляется к лобку, где ее волокна вплетаются в клетчатку. В области боковых поверхностей шейки матки между двумя листками широкой связки располагается околоматочная клетчатка, parametrium, в которой проходят мочеточник, маточная артерия, вена и нервные волокна. Именно поэтому пункцию боковых сводов и другие хирургические манипуляции в этой области необходимо проводить крайне осторожно! 2. Мышечная оболочка, myometrium, образована неисчерченной (гладкой) мышечной тканью, которая представлена внутренним и наружным продольными и средним циркулярным слоями, переплетающимися между собой. При беременности мышечные волокна гипертрофируются, их размеры увеличиваются в 5-10 раз в длину и в 3-4 раза в ширину, размеры матки соответственно возрастают. 3. Слизистая оболочка, endometrium, покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, в хорошо выраженной собственной пластинке имеется множество простых трубчатых маточных желез. Слизистая оболочка канала шейки матки выстлана, преимущественно, высокими цилиндрическими клетками, вырабатывающими слизь, из которой образуется слизистая пробка, препятствующая попаданию инфекции в матку, маточные трубы и полость брюшины.

Связки матки, идущие во всех направлениях, фиксируя матку к крестцу, лобковому симфизу и боковым стенкам таза, наиболее выражены в области шейки матки. Тяжелая физическая нагрузка, частые роды и ряд других причин являются следствием ослабления фиксирующего аппарата, что приводит к выпадению матки.

Влагалище

Влагалище, vagina seu colpos, представляет собой непарную уплощенную спереди назад трубку длиной 7-10 см, которая вверху сообщается с маткой, внизу проходит через мочеполовую диафрагму и открывается в преддверие влагалища отверстием, ostium vaginae, где оно закрыто девственной плевой, hymen, или ее остатками. У влагалища выделяют переднюю стенку, которая в верхней трети прилежит к мочевому пузырю, а на остальном участке сращена со стенкой женского мочеиспускательного канала. Задняя стенка в верхней своей части покрыта брюшиной, а в нижней – прилежит к передней стенке прямой кишки. Ввиду того, что описанные перегородки являются довольно тонкими, то при травматических повреждениях, во время родов или в результате воспалительных процессов могут возникать свищи, весьма часто длительно незаживающие, между влагалищем и прилегающими к нему органами.

Стенка влагалища состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. Клетки поверхностного слоя эпителия слизистой богаты гликогеном, который под влиянием обитающих во влагалище микробов распадается с образованием молочной кислоты. Это придает влагалищной слизи кислую реакцию и обуславливает ее бактерицидность по отношению к патогенным микробам. Мышечная оболочка представлена преимущественно продольно ориентированными пучками мышечных волокон, а также пучками, имеющими круговое направление. Вверху мышечная оболочка переходит в мускулатуру матки, внизу становится более мощной и вступает в связь с мышцами промежности. Пучки поперечно-полосатых мышц мочеполовой диафрагмы, охватывающие нижний конец влагалища и одновременно мочеиспускательный канал, образуют своеобразный мышечный жом. Наибольшее значение в фиксации влагалища имеет тазовое дно, построенное из массивной мышечно-фиброзной ткани. При ослаблении тазового дна у пожилых женщин, под влиянием длительного повышения внутрибрюшного давления, могут наблюдаться в различной степени опущение стенки влагалища, выпадение влагалища, сопровождающиеся опущением или даже выпадением матки.

Большие половые губы

Большие половые губы, labia majora pudendi, представляют собой кожные валикообразные складки, которые латерально отграничены от кожи бедра бедренно-промежностной бороздой. Спереди и сзади обе большие половые губы соединяются спайками, commissurae labiorum posterior et anterior.

Малые половые губы

Малые половые губы, labia minora pudendi, построены из соединительной ткани, располагаются кнутри от больших половых губ в половой щели, отграничивая преддверие влагалища. Передние края малых половых губ свободны. Задние соединяются между собой и образуют уздечку, frenulum labiorum pudendi. Верхний конец каждой малой половой губы разделяется на две ножки, направляющиеся к клитору. Латеральная ножка обходит клитор сбоку и охватывает его сверху, образуя крайнюю плоть клитора, preputium clitoridis. Медиальная ножка подходит к клитору снизу и сливается с ножкой противоположной стороны, образуя уздечку клитора,frenulum clitoridis. Преддверие влагалища ограничено с боков медиальными поверхностями малых половых губ, впереди – клитором, сзади – ямкой преддверия влагалища. У основания малых половых губ в преддверие влагалища открываются протоки больших преддверных желез, glandulae vestibulares majores, которые выделяют слизеподобную жидкость, увлажняющую стенку входа во влагалище, а протоки малых преддверных желез – в стенке преддверия. Кроме того, в преддверие влагалища открываются влагалище и наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое располагается между клитором и входом во влагалище. У основания больших половых губ проецируется луковица преддверия, идентичная непарному губчатому телу полового члена.

Клитор же идентичен пещеристым (кавернозным) телам полового члена.

Развитие мочеполовых органов

Почки развиваются как производные среднего листка – мезодермы. Зародышевым материалом для всех них является нефротом (сегментарная ножка на границе сомита и спланхнотома), который приобретает вид трубочки или мочевого канальца. У человека при развитии почек происходит последовательная смена нескольких генераций, отражая филогенез: предпочка (головная), первичная почка (туловищная) и окончательная (тазовая). Мочеточник, лоханка, большие и малые чашечки развиваются из мочеточникового выроста протока первичной почки (мезонефрального или Вольфова протока). Большая часть мочевого пузыря является производной внутреннего зародышевого листка (энтодерма) и развивается из аллантоиса (вырост заднего отдела первичной кишки), а меньшая часть (треугольник мочевого пузыря) из устьевых отделов мезонефральных протоков (мезодерма).

Таблица 4.

Источники развития мужских и женских половых органов

Пороки развития мочевых органов

Аномалии почек: 1. Аплазия – врожденное отсутствие одной почки. 2. Гипоплазия – врожденное уменьшение почки в размерах. 3. Удвоение – наиболее частая аномалия. 4. Дисплазия почки – врожденное уменьшение почки в размерах с нарушением развития паренхимы. 5. Добавочная, третья почка располагается ниже нормальной; имеет самостоятельное кровоснабжение и мочеточник. 6. Дистопия почки – аномалия расположения: тазовая, подвздошная, поясничная, торакальная. В отличие от нефроптоза, при дистопии сосуды почки и мочеточник короткие. Встречается перекрестная дистопия – одна из почек смещается за срединную линию. 7. Аномалии взаимоотношения (сращение почек). 8. Поликистоз – множество мелких кист в почечных пирамидах. Иногда комбинируется с кистами в печени, селезенке, поджелудочной железе, половых железах, костях и сопровождается пороками развития глаз. 9. Врожденный гидронефроз – наличие препятствий для оттока мочи (подковообразная почка, дистопия) создают условия для задержки мочи в мочевых канальцах и экскреторном дереве. Гидронефроз характеризуется расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением функциональной способности почек в результате нарушенного оттока мочи.

Аномалии мочеточников: 1. Дивертикул. 2. Врожденные клапаны мочеточников. 3. Удвоение мочеточников. 4. Эктопия устьев мочеточника – открытие мочеточника в полые органы (семенные пузырьки, матку, влагалище).

Аномалии мочевого пузыря: 1. Эктопия мочевого пузыря – отсутствует передняя стенка мочевого пузыря, на передней брюшной стенке существует расщелина, через которую выбухает наружу задняя стенка мочевого пузыря с треугольником и обоими отверстиями мочеточников. 2. Фистула урахуса – незаращение зародышевого мочевого протока. В этом случае моча выделяется из пупка. 3. Двойной мочевой пузырь. 4. Дивертикулы мочевого пузыря.

Аномалии мочеиспускательного канала: 1. Атрезия. 2. Удвоение. 3. Гипоспадия – расщелина мужского мочеиспускательного канала на вентральной (задней) ее стенке. 4. Эписпадия – врожденная щель на дорсальной (передней) стенке мужского мочеиспускательного канала.

Пороки развития мужских половых органов

Различают аномалии числа, структуры и положения яичек.

Аномалии числа: отсутствие одного яичка – монорхизм; отсутствие двух яичек – анорхизм; существование трех и более яичек – полиохризм.

Аномалии структуры: односторонняя гипоплазия – размеры яичка уменьшены; двусторонняя гипоплазия яичек – равноценна анорхизму.

Аномалии положения: 1. Крипторхизм – задержка опускания яичка (одного или двух). Выделяют крипторхизм брюшной – яичко расположено в брюшной полости, крипторхизм паховый – яичко расположено в паховом канале. 2. Эктопия яичка – отклонение яичка по пути следования в мошонку. Отклонение происходит после выхода яичка из пахового канала. При этом яичко может локализовываться под кожей паховой области бедра, промежности или противоположной стороны мошонки. 3. Узкое отверстие крайней плоти – фимоз – ведет к нераскрытию головки полового члена и скапливанию смегмы, что, в свою очередь, может привести к воспалительному процессу (баланопостит). При насильственном раскрытии головки возникает патологическое состояние – парафимоз (удавка), что влечет за собой нарушение кровоснабжения головки и требует срочного хирургического вмешательства.

Пороки развития женских половых органов

Аномалии яичников: 1. Ненормальное смещение яичников – ectopia ovariorum – связано с чрезмерным их опусканием. При этом яичник может дойти до внутреннего отверстия пахового канала. Иногда может проходить через паховый канал и располагаться под кожей в области больших половых губ (hernia ovarica – яичниковая грыжа). 2. Дивертикул, или канал Нуки – остаток незаращенного влагалищного отростка брюшины, который располагается в паховом канале. 3. Добавочные яичники. 4. Поликистоз яичников – на месте Граафовых пузырьков развиваются кисты, содержащие слизистый секрет.

Аномалии маточных труб: могут наблюдаться одностороннее или двустороннее отсутствие труб, рудиментарные добавочные маточные трубы, добавочные отверстия маточных труб, одностороннее или двустороннее закрытие маточных труб, чрезмерно короткие или излишне длинные маточные трубы.

Аномалии матки и влагалища: встречается удвоение матки и влагалища; асимметричная, или однорогая матка; двойная матка с одним влагалищем; матка, разделенная перегородкой; двурогая матка; седловидная матка; заращение влагалища; открытие влагалища в прямую кишку; полное заращение отверстия в девственной плеве.

Гермафродитизм – двуполость (Гермес – мужчина, Афродита – женщина) – различают истинный и ложный. При истинном гермафродитизме, который встречается очень редко, один индивидуум должен иметь яичники и яички одновременно. Ложный гермафродитизм – при наличии яичек имеются наружные женские половые органы, или наоборот.

Промежность

Промежность, perineum, – комплекс мышечно-фасциальных образований, закрывающих выход из полости малого таза. Промежность имеет вид ромба, углами которого являются: впереди – нижний край лобкового симфиза, сзади – верхушка копчика, по бокам – седалищные бугры. В хирургической практике условная поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, делит промежность на две части: передняя, меньшая часть – мочеполовая диафрагма, а большая, задняя часть – тазовая диафрагма. Топографо-анатомически же, тазовая диафрагма – мышца, поднимающая прямую кишку, m. levator ani, и две фасции, fascia diaphragmatis pelvis superior, fascia diaphragmatis pelvis inferior, – полностью формирует дно полости таза и только позади симфиза образуется дефект треугольной формы, который выполняет урогенитальная диафрагма – глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus, и две фасции, fascia urogenitalis superior, fascia urogenitalis inferior. Таким образом, урогенитальная диафрагма будет располагаться снизу и спереди тазовой диафрагмы. В месте прохождения через тазовую диафрагму прямой кишки волокна m.levator ani приобретают циркулярное направление и формируют наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus, вокруг мочеиспускательного канала, проходящего через урогенитальную диафрагму, образуется сфинктер мочеиспускательного канала, m. sphincter urethrae. Урогенитальная диафрагма укрепляется поверхностными мышцами: поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei superficialis, седалищно-кавернозная мышца, m. ischio-cavernosus, луковично-кавернозная, m. bulbospongiosus, (у женщин m. constrictor cunni), а тазовая диафрагма укрепляется только копчиковой мышцей, m. coccygis. Обе диафрагмы изнутри покрыты фасцией таза, а снаружи – поверхностной фасцией. Мышцы мочеполовой диафрагмы у мужчин сильнее, а фасции – менее прочные, чем у женщин. В акушерской практике выделяют промежность в узком смысле. Это область от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода, что соответствует сухожильному центру промежности. В промежности выделяют седалищно-прямокишечную ямку, fossa ischiorectalis, которая заполнена жировой клетчаткой, paraproctus, сосудами и нервами. Возникновение воспалительного процесса в седалищно-прямокишечной ямке (парапроктит) может привести к гнойным затекам, нарушению функции мочеиспускания, дефекации, эрекции.