16. Кардиотокография.

Кардиотокография (КТГ) плода - наиболее доступный, надежный и точный метод оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности. Кардиотокограф сконструирован таким образом, что он одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. В настоящее время проведятся скрининг-контроли за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 лед. беременности па ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течении 30 мин, как минимум.

Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.

а) Базальный ритм (БР) - долгосрочное изменение ЧСС. Снижение его ниже 110 уд/мин классифицируют как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин - как тахикардию. Следовательно, длительная ЧСС в пределах 110-160 уд/мин расценивается как область нормы. Тахикардию по степени тяжести различают: легкую (160-170 уд/мин) и тяжелую (более 170 уд/мин). Брадикардия также делится на легкую (110-100 уд/мин) и тяжелую (менее 100 уд/мин) степень тяжести. Если брадикардия проявляется в промежутке времени не более 3 мин, а затем она возвращается к исходному БР, то ее называют децелерацией.

б) Вариабельность характеризуется мгновенной частотой или крат­ковременными колебаниями ЧСС, соответствующие интервалу времени между двумя последовательными ударами сердца. Невооруженному глазу эти незначительные изменения кратковременной вариабельности при прочих стандартных сведениях незаметны. Их оценку производят с помощью компьютерных систем. На практике при оценке состояния плода всегда имеется в виду долговременная или медленная вариабельность, которая обозначается как осцилляция. Осцилляции представляют собой периодические отклонения от среднего уровня БР, в основе которых лежат мгновенные сокращения сердечной мышцы от удара к удару. Эта долговременная вариабельность характеризуется амплитудой и частотой осцилляции.

в) Амплитуду, или ширину записи, подсчитывают между самыми максимальными и минимальными отклонениями ЧСС в течение 1 мин. Она выражается в ударах в минуту. В зависимости от величины амплитуды выделяют следующие типы осцилляции:

• "немой" или монотонный тип (отклонения от базального уровня составляют 5 и менее ударов в мин);

• "слегка ундулирующий" - 5-9 уд/мин

• "ундулирующий" (неравномерный, перемежающийся) тип, когда кратковременные периоды с уменьшением амплитуды медленных колебаний многократно прерываются нормальной КТГ и периоды уплощения превышают 10 мин (отклонения от базального уровня в пределах 10-25 уд/мин);

• "сальтаторный" (скачущий) тип, нередко сочетающийся с высокой частотой осцилляции (отклонения от базального уровня более 25 уд/мин).

г) Частоту осилляции определяют количеством пересечений линии, проведенной через середины осцилляции, за 1 минуту. По частоте различают следующие типы вариабельности БР:

• низкая (менее 3 осцилляции в мин),

• умеренная (от 3 до 6 осцилляции в мин),

• высокая (свыше 6 осцилляций в мин).Тахикардия характеризуется учащением ЧСС в течение 10 и более минут. Если ЧСС увеличивается в промежутке времени до 10 мин, ее называют акцелерацией. При акцелерациях наблюдается кратковременное повышение ЧСС минимум на 15 уд/мин на промежуток времени не менее 15 с.

Акцелерации разделяют на спорадические и периодические. Спорадические акцелерации возникают в связи с движениями плода или под влиянием экзогенного раздражителя. Периодические акцелерации возникают во время не менее трех следующих друг за другом схваток. Возникновение акцелерации до или после вариабельных децелераций расценивается как первичная и компенсаторная гахикардия.

Децелераций означают проходящие замедления частоты сердцебиения ниже уровня средней базальной частоты с амплитудой минимум 15 уд/мин и на время 10 с и более.

Децелераций бывают 4 типов:

• пикообразная - возникает спорадически или периодически, падение и восстановление сердечной деятельности наступает резко, продолжительность ее 20-30 с, амплитуда 30 уд/мин и более;

• ранняя децелерация - имеет постепенное начало и конец, урежение ЧСС по времени совпадает с пиком схватки, амплитуда ее пропорциональна силе схватки, общая продолжительность до 50 с;

• поздняя децелерация характеризуется запаздыванием уменьшения ЧСС относительно начала схватки, начало постепенное, вершина гладкая, период восстановления БР более пологий, общая продолжительность более 60 с;

• вариабельная децелерация указывает на вариабельность в конфигурации волны в различную временную связь с началом схватки, ее форма, продолжительность, время начала и восстановления могут не повториться, амплитуда ее колеблется от 30 до 90 уд/мин, общая продолжительность - 80 с и более.

Для оценки состояния, плода по данным КТГ используют балльную систему трактовки характера сердечной деятельности. В 10-балльпой шкале оценивается сердечная деятельность плода по следующим параметрам: базальная частота, амплитуда осцилляции, частота осцилляции, акцелерации, децелерации. Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов. Оценка "0" баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл - начальные признаки страдания плода, 2 балла - нормальные параметры.

Оценка сердечной деятельности плода во время беременности по КТГ

Критериями нормальной КТТ являются следующие признаки:

• Базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;

• Амплитуда вариабельности базального ритма - 5-25 уд/мин;

• Децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие децелерации;

• Регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов - указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности (пренатологическое состояние), 4 балла и менее - на серьезные изменения состояния плода (патологическое состояние).

Балльная оценка сердечной деятельности плода не только выявляет нарушения в состоянии плода, но и определяет показания к проведению функциональных проб.

17. Нестрессовый тест (НТ).

Обоснование теста: у здорового плода со здоровой нервной системой 90% генерализованных движений плода сопровождается акцелерациями (учащением) частоты сердечного ритма. Этот ответ может быть изменен гипоксией или ацидозом, медикаментами (наркотики, барбитураты), сном плода, врожденными аномалиями.

Методика выполнения:

а) пациентка находится в полу-Фовлеровском положении или лежа на полу

б) производится наружный мониторинг и токодинамометрия одновременно

в) когда женщина ощущает шевеление, то она нажимает кнопку, что сопровождается регистрацией маточной активности

г) мониторинг продолжается до выявления критерия или до 40 минут

д) наиболее активен плод в течение 1-2 часов после приема пищи матерью, это идеальное время для выполнения нестрессового теста.

Интерпретация теста:

а) наиболее распространено считать тест реактивным, если 2 акцелерации до 15 ударов в минуту не менее 15 сек длительностью обнаружены за 20-минутный интервал

б) нереактивный тест – показание к последующему исследованию

в) должны также оцениваться базальная вариабельность и наличие децелераций в связи и без схваток

Преимущества нестрессового теста перед другими:

а) приемлем для амбулаторного исследования

б) недорог и быстр (пригоден как скрининг)

в) не имеет противопоказаний

Недостатки:

а) высока ложно-положительная частота нереактивного теста (75-90%)

б) более низкая выявляемость страдания плода, чем у контрактильного стрессового теста.

Тактика:

Сроки и частота проведения теста.

Если выдерживается график, то частота гибели высокого риска снижается до 1-3 на 1000, что значительно ниже без такого обследования.

В случае медикаментозной или алкогольной депрессии тест должен быть оценен еще раз.

Если тест нереактивен, то можно спровоцировать ответ плода виброаккустической, мануальной или звуковой стимуляцией. Если тест и после этого нереактивен, то необходим более серьезный анализ.