Ампутация конечности

Ампутация конечности – удаление переферической части конечности на протяжении кости вне полости сустава.

Экзоартикуляция – удаление переферической части конечности на уровне суставной щели.

Ампутации проводят в связи с:

- осложнёнными заболеваниями сосудов конечностей – 47%;

- травмами конечностей – 43%;

- опухолями, неизлечимым остеомиелитом, тяжёлыми уродствами – 10%.

Показания к ампутации

Абсолютные (первичные)

1. Некроз дистального отдела конечности: гангрена, окклюзия питающих сосудов

2. Отрыв дистального отдела конечности при невозможности реплантации

3. Сочетанные повреждения тканей конечностей, при которых на одном уровне есть все 3 признака: - раздробление кости или костей;

- полный разрыв всех снп;

- разрушение более 2/3 объёма мм

4. Глубокие обширные циркулярные ожоги, глубокое отморожение

Относительные (вторичные)

1. Анаэробная инфекция (газовая гангрена и др.)

2. Острое гнойное воспаление (гонит) с угрозой сепсиса

3. Злокачественные опухоли

4. Уродства и деформации, не поддающиеся исправлению

5. Хронич. неспециф. (остеомиелит) и специфические (ТБ костей и суставов) восп. процессы

Виды ампутации конечностей

По срокам

1. Первичная – в течение суток после травмы

2. Вторичная – при прогрессировании инфекции, эрозии, кровотечении, сепсисе, тромбозе, раневом истощении

3. Плановая (поздняя)

4. Реампутация – повторная ампутация при порочной культе, каузалгиях, концевых остеомиелитах

По способу рассечения мягких тканей

1. Круговые – мягкие ткани рассекаются перпендикулярно к продольной оси конечности

2. Элипсойдные (овальные) – мягкие ткани рассекаются под углом к продольной оси конечности

3. Лоскутные – из тканей конечности выкраивается языкообразный лоскут для закрытия раневой поверхности культи

4. Манжеточные

Круговые аппутации

В зависимости от количества этапов рассечения мягких тканей

1. Одномоментная – все мягкие ткани рассекаются одним циркулярным движением до кости. Быстрый и простой способ, но не подразумевающий дальнейшего протезирования. Подвид - гильятинная ампутация – сразу пересекаются мягкие ткани и кость (делается в вынужденных условиях)

2. Двухмоментная – мягкие ткани рассекаются в 2 приёма: а) кожа, п.к., поверхностная и собственная фасции; б) все мм до кости по краю сократившейся кожи.

3. Трёхмоментная (по Пирогову) – мягкие ткани рассекаются в 3 приёма: а) кожа, п.к., поверхностная и собственная фасции; б) все поверхностные мм до кости по краю сократившейся кожи; в) пересечение глубоких мм по линии сокращения поверхностных мм.

Лоскутные ампутации

По количеству лоскутов

1. Однолоскутные (более физиологичны)

2. Двулоскутные:

- с равной длиной лоскутов (равнолоскутные);

- с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные)

В зависимости от тканей, входящих в состав лоскута

1. Фасциопластические: в лоскуте кожа, п.к., собственная фасция. Делают часто.

2. Миопластические: в лоскуте кожа, п.к., собственная фасция, мм.

3. Тендопластические: в лоскуте все сухожилия (ампутация бедра в н/3 по Коллендеру)

4. Периостопастические: в лоскуте вся надкостница (на голени у детей при сращении костей голени в единый блок).

5. Костнопластические: в лоскут входит фрагмент кости, покрытяй надкостницей (ампутация голени в н/3 по Пирогову; ампутация бедра по Гритти-Шимановскому; ампутация голени по Пиру). При этом виде ампутации сохраняется проприоцептивное чувство.

Осложнения

1. Нарушение питания пяточной кости и далее некроз

2. Ахиллово сухожилие может сорвать пяточную кость

3. Бурситы

Этапы ампутации конечностей

1. Рассечение мягких тканей. Кожно-фасциальный лоскут формируют с помощью скальпеля. По линии сокращения лоскута ампутационным ножом в позиции кулака рассекают мягкие ткани до кости.

2. Обработка надкостницы и перепил кости, удаление эндо- и экзофитов. Обрабатывают надкостницу, рассекают её скальпелем, распатером отслаивают проксимально на 2-3 см. Перепиливают кость на этом уровне. Кусачками Люэра перекусывают костные выступы, шлифуют кость чтобы не было костных шипов – экзо- и эндофитов.

3. Формирование культи – «туалет культи»: обработка сосудов и нервов (нервы обкалывают новокаином). Обработка магистральных сосудов – перевязка и прошивание. Проксимально – простая лигатура, дистально – прошивная лигатура. Если кровит из мелких сосудов при снятии жгута накладывают прошивные лигатуры. Венозные сосуды просто перевязывают. Без жгута – при обморожении, гангрене. Нерв нельзя вытягивать из ткани. Его пересекают выше на 3-4 см острой бритвой, но не скальпелем. При перевязке нерва возможно образование невриномы. Нельзя чтобы нерв вовлекался в рубец. Обработка нерва по Бурденко (лучший способ): завернуть и перевязать, при этом эпиневрально вводят лидокаин. Затем мм укладывают и накладывают редкие швы на фасции, придают культе закруглённый вид и вводят в дренажи до костей.

4. Послойное ушивание раны.

Уровень ампутации – место перепила кости, которое определяет длину кости и её функциональные возможности. Есть разные т.з. в отношении выбора уровня ампутации – ближе или дальше к пат. очагу. В настоящее время общее правило при ампутации – максимальное сохранение каждого см конечности.

Способы обработки надкостницы

1. Апериостальный (Бунге) – надкостницу пересекают циркулярно и сдвигают дистально; кость перепиливают на 20-30 мм ниже края надкостницы.

2. Субпериостальный (Олье-Вальтера) – надкостницу пересекают циркулярно, смещают проксимально, формируют «манжетку». Кость перепиливают у основания манжетки.

3. ……………………………………………………………………………………………………………

Порочная культя (непригодна для протезирования)

Причины образования

1. Расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца

2. Высокое расположение усечённых мм и «выстояние» конца кости из кожи или рубца

3. Контрактуры и анкилозы

4. Сильные боли – местные и фантомные

5. Нарушение трофики – неправильная обработка сосудов, гематомы

6. Развитие остеомиелита

7. Эндо- и экзофиты

8. Ущемление нервов при неправильной обработке – образуется невринома

9. Образование булавовидной культи если ампутация делается через мыщелки. Нужна реампутация.

10. Образование конусовидной культи при гильятинной ампутации. Нужна реампутация.

Полноценность, «функциональность» культи зависит от: способа ампутации, квалифицированного проведения.

Восстановление функциональности культи возможно путём: реампутации (повторная ампутация на более высоком уровне); применения сберегательных пластических методов на мягких тканях, костях, нервах (альтернатива ампутации).

Этапы реплантации (обратного пришивания) конечности - восстановление функции конечности

Оторванную конечность нужно быстро доставить в холоде (не более 6 часов)

1. ПХО ран культи и трансплантанта

2. Соединение костей – сотеосинтез

3. Сшивание кровеносных сосудов: вен, артерий

4. Сшивание нервов

5. Сшивание мм

6. Послойное ушивание раны

7. Иммобилизация конечности

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову

1. Разрез мягких тканей

2. Перепиливание пяточной кости после вскрытия голеностопного сустава

3. Формирование опорной культи

4. Пяточный бугор фиксируется к отпилу костей голени

5. Фиксация культи голени после ампутации переднее-задним гипсовым лангетом