Оперативные вмешательства на груди

Оперативный доступ осуществляется через м/р промежутки. Пункция – по верхнему краю нижлежащего ребра.

Кровоснабжение: межрёберные артерии. Ранения приводят к сильному фонтанирующему кровотечению. При травме ребра можно повредить нервы. 10% ранений в грудь – смерть от кровотечения из межрёберных артерий. A pericardiacophrenica от a thoracica interna анастомозирует с коронарными артериями, это используют при АКШ.

Молочная железа

Расположена от 3-го до 4-го ребра. Капсула представляет собой поверхностную фасцию. В верхней части связка, прикрепляющаяся к ключице. От капсулы отходят перегородки, делящие желёзу на дольки. Если при опухоли повредить перегородки, произойдёт втяжение кожи.

Кровоснабжение: a thoracica lateralis, aa intercostalis, a thoracica interna.

Венозный отток: vv intercostals→v azigos→plexus venosus/

Пути метастазирования: лимфогенный (основной), интраорганный, гематогенный.

Формы метастазирования: антеромаммарный (подкожный); субареолярный; интрамаммарный; ретромаммарный; тотальный.

2 3 Лимфоотток

1 1 – подмышечные л/у (главный путь оттока)

1а 4 1а – узел Зоргиуса

2 – подключичные л/у

5 3 – надключичные л/у

4 – парастернвльные л/у по хлду a thoracica interna

6 5 – контрлатеральные л/у

6 – л/у предбрюшинной клетчатки и поддиафр. л/у

Разрезы при маститах: 1) параареолярный; 2) по Angerer (широкий, глубокий); 3) ретромаммарный (парамаммарный) по Burdengeuer. Лучше вести рану открытой, шов накладывают позже.

2 1

3

Оперативные вмешательства при раке молочной железы

1. Радикальная мастэктомия по Halsted-Mаyer

2. Расширенная радикальная мастэктомия по Urban-Холдину – наиболее применяемый метод

3. Радикальная мастэктомия по Paden с сохранением большой грудной мышцы

4. Радикальная мастэктомия по Маддену с сохранением малой и большой грудных мышц

5. Расширенная секторная резекция – удаление поражённого сектора с сохранением грудных мышц

Методы лечения

1. Хирургический

2. Лучевая терапия

3. Химиотерапия

4. Иммунотерапия

Этапы операции при мастэктомии

1. Разрез кожи

2. Рассечение большой и малой грудных мышц и отделение их от грудной стенки единым блоком вместе с молочной железой

3. Удаление регионарных л/у и жировой клетчатки подмышечной ямки (подмышечные, подключичные, боковой грудной стенки)

4. Ушивание раны

Оперативные доступы к органам грудной полости

Классические

1. Внеплевральные и чрезплепральные

2. По направлению разреза: продольные, поперечные, комбинированные

3. В зависимости от поверхности грудной стенки: переднебоковые, боковые, заднебоковые, стернотомия (срединная, поперечная)

4. В зависимости от тканей: доступы через м/р (одно- и двухсторонние); доступы с рассечением грудины (продольные, поперечные, комбинированные стернотомии); комбинированные доступы – рассечение м/р+стернотомия+костотомия

Современные малоинвазивные

1. Торакоскопия – диагностическая видеоторакоскопия

2. Эндовидеохирургические внутригрудинные операции: краевая резекция лёгкого; сегмент- и лобэктомия при некоторых формах опухолей; операции при пневмо- и гемотораксе

3. Комбинированный оперативный метод: открытая торакотомия+видеоэндохирургическая аппаратура

Преимущества видеоэндохирургического метода

1. Снижение травматичности операции

2. Возможность полноценной ревизии органов грудной полости

3. Снижение риска гнойных осложнений

4. Снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде

Оперативные вмешательства на лёгком

1. Пневмоэктомия

2. Лобэктомия

3. Сегментарная езекция лёгкого

4. Трансплантация лёгкого. Проводят при несовместимых с жизнью повреждениях. Проблемы: донорство, иммунотерапия. Особенность: варезается прощадка предсердий.

Пневмоторакс

Виды

1. Внутренний, наружный

2. Открытый, закрытый

3. Клапанный

Осложнения

1. Плевро-пульмональный шок

2. Смещение средостения в здоровую сторону (сдавление лёгкого)

3. Эмфизема п.к. и средостения

Лечение

1. При внутреннем пневмотораксе – декомпрессия плевральной полости и устранение резкого смещения средостения. Первая помощь – пункция плевральной полости толстой иглой, в дальнейшем – активная аспирация воздуха через дренаж, введённый в 7-8 м/р по средней или задней подмышечной линии.

2. При наружном – ПХО раны, иссечение мягких тканей, ушивание раны.

3. При отккрытом – срочное закрывание раны грудной стенки и дренирование грудной полости. ПХО раны.

Ранения лёгкого

Виды

1. Непроникающие – обязательно повреждается внутрибрюшная фасция

2. Проникающие – с повреждением фасции и париетальной плевры в тех местах, где она примыкет к этой фасции

Лечение

1. Ушивание – при неглубоких ранах на поверхности лёгкого

2. Клиновидная резекция – при краевых повреждениях лёгкого

3. Сегментэктомия, лобэктомия, пульмоэктомия при обширных повреждениях

Осложнения

1. Пневмоторакс

2. Хилоторакс – скопление лимфы в плевральной полости

3. Подкожная, средостенная эмфиземы

4. Пневмоторакс: наружный, внутренний, закрытый, открытый, клапанный

Оперативные вмешательства на сердце

Sinus obliguus используют для подходя к сосудам; sinus anterior inferior – для пункции при тампонаде.

Экстренные

1. Операции при ранениях сердца

Плановые

1. Операции при врождённых пороках сердца

2. Операции при приобрётённых пороках сердца

3. Операции при ИБС

4. Трансплантация сердца

5. Искусственное сердце

Ранения сердца

Виды

1. Непроникающие (без повреждения эндокарда): изолированное ранение миокарда; ранение кокоранных сосудов; сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов

2. Проникающие: повреждения стенок желудочков и предсердий; сочетанные повреждения с ранением глубоких структур (клапанов, перегородок)

Хирургическая тактика

1. Введение 1-3 л жидкости или крови в/в или в/а струйно

2. При тампонаде (скоплении крови в перикарде) - пункция перикарда и удаление 100-400 мл крови (способ Ларрея, Морфана)

3. Немедленная торакотомия с ушиванием раны сердца

Этапы ушивания раны сердца

Оперативный доступ – переднее-боковая торакотомия в 4-м или 5-м межреберье.

1. Вскрытие перикарда

2. Эвакуация крови и одновременно гемостаз

3. Ушивание раны сердца (атравматические иглы с нерассасывающими нитями; узловой или матрацный шов)

4. Санация полостей перикарда. Реинфузия крови при большой кровопотери

5. Дренирование полостей перикарда

6. Зашивание раны передней грудной стенки

Пороки сердца

Врождённые

1. Незаращение МЖП (наиболее частый порок). Ушивают или делают заплатку.

2. Незаращение Баталова протока. Пересекают и ушивают. Современный метод – закупорка специальным устройством.

3. Коарктация аорты. Операции: иссечение и сшивание; иссечение и заплатка; заменение протезом; аорто-подключичный анастомоз

Приобретённые

Как осложнение ревматизма, атеросклероза, сифилиса. Делают комисуроктомию; вставляют искусственные клапаны.

Операции при ИБС