logo search
6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / Цикл лекций по гинекологии

Рак шейки матки

В структуре онкологических заболеваний рак шейки матки занимает 4 место после рака желудка, органов дыхания и кожи, а в структуре онкогинекологических заболеваний, несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении, имеет наибольший удельный вес – до 50% и занимает 1 место.

Классификация рака шейки матки по стадиям (1985 г.)

0 стадия — преинвазивный (внутриэпителиальный) рак (Са in situ).

Ia стадия — опухоль ограничена шейкой матки, инвазия в строму не более 3 мм, диаметр опухоли — не более 10 мм — микрокарцинома (микроинвазивный рак).

Iб стадия — опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм.

IIа стадия — рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю его треть (влагалищный вариант), и/или распространяется на тело матки (маточный вариант).

IIб стадия — рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза (параметральный вариант).

IIIа стадия — рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки; регионарные метастазы отсутствуют.

IIIб стадия — рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленная стенозом мочеточника.

IVa стадия — рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.

IVб стадия — определяются отдаленные метастазы за пределами таза.

Международная классификация рака шейки матки по системе TNM (1989г.)

Т-опухоль.

Tis – карцинома in situ.

T1 – рак шейки матки, ограниченный маткой:

T1а – диагностируется только микроскопически;

T1а1 – минимальная инвазия стромы;

T1а2 – глубина 5 мм, горизонтально 7 мм;

T1б – опухоль больше T1а2;

T2 – распостранение на матку, но без стенок таза или нижней трети влагалища:

T2а – без поражения параметрия;

T2б – с поражением параметрия;

T3 – поражена нижняя треть влагалища или распостранение опухоли на стенку таза, гидронефроз:

T3а – поражена нижняя треть влагалища;

T3б – распостранение на стенку таза, гидронефроз;

T4 – поражена слизистая оболочка мочевого пузыря, прямой кишки, распостранение за пределы малого таза.

N-регионарные лимфатические узлы:

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

N1 – метастазы в регионарные лимфатические узлы.

М-отдаленные метастазы:

МX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

M0 – нет признаков метастазов;

M1 – имеются отдельные метастазы.

Преинвазивный рак шейки матки (внутриэпителиальная карцинома, рак in situ). Преинвазивная стадия рака характеризуется злокачественной трансформацией эпителия при отсутствии способности к метастазированию и инфильтративному росту.

Преимущественной локализацией преинвазивного рака является граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием (у женщин молодого возраста - область наружного зева, пре - и постменопаузального периодов - шеечный канал). В зависимости от особенностей строения клеток выделяют две формы рака in situ — дифференцированную и недифференцированную. При дифференцированной форме рака клетки обладают способностью к созреванию, для недифференцированной формы характерно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слоистости.

Клиническая картина преинвазивного рака не имеет прогностических признаков. В ряде случаев отмечаются боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.

Основными методами диагностики преинвазивного рака являются кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследования.

Методом выбора в лечении больных преинвазивным раком шейки матки является конусовидная электроэксцизия. Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству — экстирпации матки - являются:

1) возраст старше 50 лет;

2) преимущественная локализация опухоли в шеечном канале;

3) распространенный анапластический вариант с врастанием в железы;

4) отсутствие в препарате, удаленном во время предшествующей конизации, участков, свободных от опухолевых клеток;

5) невозможность проведения широкой эксцизии;

6) сочетание преинвазивного рака с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства;

7) рецидив опухоли.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению проводят внутриполостное облучение.

Микроинвазивный рак шейки матки (микрокарционома) — относительно компенсированная и малоагрессивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и инвазивным раком. Микрокарцинома так же, как и рак in situ, является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.

Методом выбора в лечении микрокарциномы является экстрафасциальная экстирпация матки, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству — внутриполостная гамма-терапия. Широкая конизация для лечения преинвазивного рака применяется по совокупности показаний:

1) возраст моложе 40 лет;

2) ранняя стромальная инвазия (до 1 мм);

3) отсутствие опухолевых клеток в дистальных участках биоптата;

4) высокодифференцированная форма рака, ограниченная эктоцервиксом;

5) возможность динамического, клинического, цитологического и кольпоскопического контроля.

Инвазивный рак шейки матки. Основные симптомы инвазивного рака — боли, кровотечение, бели. Боли локализуются в области крестца, поясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. При распространенном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки тазовых лимфатических узлов боли могут иррадиировать в бедро. Кровотечение из половых путей возникает в результате повреждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли (во время полового акта, дефекации, подъема тяжести, влагалищного исследования). Бели имеют серозный или кровянистый характер, нередко с неприятным запахом; появление белей обусловлено вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли. При переходе рака на мочевой пузырь наблюдаются частые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро - и пионефроза, а в дальнейшем и уремии. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, формируются влагалищно-прямокишечные свищи.

Диагностика.

Обследование больных начинают с осмотра шейки матки в зеркалах. Для предотвращения травмирования органа, пораженного опухолью, шейку матки обнажают с помощью ложкообразного зеркала и подъемника.

При экзофитной форме раковой опухоли шейка имеет вид крупно - или мелкобугристых образований красноватого цвета, напоминающих «цветную капусту», с участками некроза, имеющими серый цвет.

Для эндофитной формы характерно увеличение и уплотнение шейки матки, изъязвление в области наружного зева. Часто на поверхности слизистой можно увидеть сеть мелких кровеносных сосудов, легко кровоточащих.

При кратерообразной форме шейка частично или полностью разрушена с образованием глубокой язвы с изрытыми краями и бугристым дном. Дно язвы покрыто грязно-серым налетом.

Кольпоскопия. При экзофитной форме рака визуализируются образования желто-красного цвета с четко контурируемыми периферическими сосудами, имеющими штопорообразную форму. При эндофитной форме опухоль определяется в виде кратера с неровными краями и бородавчатым дном, покрытым некротическими массами.

Проба Шиллера не является специфичной для диагностики рака шейки матки, так как позволяет лишь дифференцировать нормальные и патологически измененные участки влагалищной части шейки матки.

Кольпомикроскопия способствует установлению полиморфности клеток и их ядер с беспорядочным расположением клеточных элементов.

Цитологическое исследование обнаруживает большое количество атипических клеток.

Гистологическое исследование биоптата шейки матки имеет решающее значение в диагностике злокачественного процесса. Точность патоморфологического исследования зависит от способа получения материала для изучения. Поэтому биопсия должна проводиться целенаправленно под контролем кольпоскопии.

Лечение инвазивного рака зависит от стадии процесса.

1б стадия — комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству — сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внутриполостное облучение).

II стадия — в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой метод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет произвести радикальное оперативное вмешательство.

III стадия — лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезинтоксикационным лечением.

IV стадия — симптоматическое лечение.

Метастазирование рака шейки матки осуществляется преимущественно по лимфатической системе, в конечной стадии заболевания лимфатический путь распространения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным путем. Для выявления метастазов рака шейки матки применяются хромолимфография, экскреторная урография, ректоскопия, компьютерная томография и ЯМР-спектроскопия.

Прогноз при раке шейки матки индивидуальный и зависит от морфологического строения опухоли и стадии распространения злокачественного процесса. При выполнении соответствующих лечебных мероприятий пятилетнее выживание больных микрокарциномой составляет 80-90%, I стадией рака шейки матки — 75-80%, II стадией — 60%, III стадией — 35-40%.

Лечение больных раком шейки матки, сочетающимся с беременностью. При выборе тактики лечения беременных больных раком шейки матки принимается во внимание, что беременность стимулирует рост клеток злокачественного роста.

Обнаружение преинвазивного рака в I триместре беременности является показанием к ее прерыванию с обязательным выскабливанием шеечного канала и последующей конизацией шейки матки; во II и III триместрах возможно сохранение беременности до срока родов с динамическим кольпоскопическим и цитологическим контролем.

При 1б и II стадиях рака в I и II триместрах проводится расширенная экстирпация матки с придатками с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности лечению рака шейки матки предшествует кесарево сечение.

Больным III стадией рака в I и II триместрах проводится прерывание беременности или ампутация тела матки с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности — кесарево сечение, ампутация тела матки, сочетанная лучевая терапия.

Рецидивы чаще выявляются в течение первых двух лет после окончания лечения. После комбинированного лечения рецидивы возникают в культе влагалища, после сочетанного лучевого – в шейке и теле матки, в параметрии. Хирургическое лечение показано при локализации рецидива в матке или наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах.

При единичных метастазах в культе или нижних отделах влагалища может быть проведена аппликационная или внутритканевая лучевая терапия. При невозможности проведения хирургического или лучевого лечения применяют полихимиотерапию.

Структура неблагоприятных исходов после сочетанной лучевой терапии представлена прогрессированием первично-неизлеченной опухоли, местными рецидивами и отдаленными метастазами. Вероятность возобновления роста рака шейки матки более высокая в первые три года наблюдения. Начиная с третьего года наблюдения, вероятность появления местных рецидивов и отдаленных метастазов прогрессивно уменьшается.

Профилактика рака шейки матки включает в себя следующие направления:

Диспансеризация женщин, у которых выявлены те или иные фоновые заболевания гениталий.