Выводы.

Когнитивная психотерапия с пограничными пациентами может оказаться довольно сложной, и клиницисту рекомендуется, если это возможно, ограничить число таких пациентов в своей клиентуре; но работа с ними может оказаться весьма благотворной.

Например, Джоан приходила на психотерапию еженедельно в течение пяти месяцев. При завершении психотерапии у нее больше не было проблем с колебаниями настроения, тревогой или депрессией в течение двух месяцев. Она преодолела свое нежелание искать работу, нашла хорошую работу по специальности, успешно работала и избавилась от недовольства по поводу графика и правил работы, а также плохого обращения с ней, которое обычно возникало при работе на большом предприятии.

Джоан была также более довольна своим браком, более умеренно реагировала на возникающие проблемы и была способна уверенно держаться, общаясь со своим мужем. Она имела лишь довольно обычные проблемы, была способна эффективно справляться с ними, когда они возникали, и имела ясное понимание того, как она сможет справиться с любыми большими проблемами, которые могут возникнуть в будущем.

При завершении психотерапии Джоан оставалась довольно возбудимой и все еще работала над тем, чтобы снизить высокие требования к себе. Она еще не успела завести много друзей в Чикаго, потому что посвящала свое время и энергию решению семейных проблем. Но она чувствовала, что готова самостоятельно продолжить работать над решением этих проблем и снова обратиться к своему психотерапевту, если столкнется с какими-либо трудностями.

При работе с Джоан прогресс был достигнут быстрее, чем обычно, потому что очень полезной оказалась предыдущая психотерапия, несмотря на то что клиентка поначалу отрицала это. По нашему опыту, было бы реалистично ожидать, что при ведении когнитивной психотерапии с пограничным клиентом, не получавшим ранее обширной психотерапии, потребуется от полутора до двух с половиной лет еженедельных сессий. (Более ограниченные цели часто могут быть достигнуты за сравнительно короткий период, если соблюдены все предосторожности в связи с подготовкой клиента к завершению психотерапии.)

Совсем другой временной интервал — от 15 до 20 сессий, обычен для когнитивной психотерапии несложной униполярной депрессии, и это едва ли может рассматриваться как краткосрочная психотерапия. Однако это никак нельзя сравнить с ведущим альтернативным подходом лечения — психоаналитической психотерапией. Поскольку психоаналитическая психотерапия ПРЛ — это прежде всего лечение, основанное на понятии переноса, и оно не сосредоточено на лечении определенных симптомов или когнитивных структур (Kernberg, 1977), когнитивная психотерапия обычно намного быстрее приводит к улучшению основных симптомов. Психоаналитические авторитеты в лечении ПРЛ сообщают, что психотерапия обычно требует от 5 до 7 лет (Masterson, 1982). Когнитивная психотерапия с пограничными клиентами едва ли быстра и легка, но она обещает быть более эффективным подходом, чем доступные в настоящее время альтернативы.

Эмпирическое изучение эффективности когнитивной психотерапии или других видов когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с ПРЛ находится в начальной стадии, и еще мало известно об эффективности когнитивной психотерапии при работе с этой популяцией. Лайнхэн с коллегами (Linehan,Armstrong,Allmon,Suarez, &Miller, 1988;Linehan,Armstrong,Suarez, &Allmon, 1988) недавно исследовали эффективность диалектической поведенческой психотерапии по сравнению с «обычным лечением» на выборке хронических парасуицидальных пограничных больных. Пациенты, получающие диалектическую поведенческую психотерапию, значительно реже прерывали психотерапию и занимались членовредительством, чем испытуемые из контрольной группы. Однако за 12 месяцев лечения было достигнуто лишь небольшое улучшение депрессии и другой симптоматики при применении обоих подходов к лечению, и в общем ни один из них не был явно лучше. Это довольно скромные результаты; но обнадеживает тот факт, что в результате одного года когнитивно-поведенческого лечения может происходить длительное улучшение парасуицидального поведения в выборке пациентов, которые не только удовлетворяли диагностическим критериям ПРЛ, но также были хронически парасуицидальны, многократно госпитализировались в психиатрические больницы и были неспособны удержаться на работе из-за психиатрических симптомов. Очевидно, необходимо провести еще много дополнительных исследований альтернативных подходов к лечению и проверить различные когнитивно-поведенческие трактовки этого расстройства.

Наш клинический опыт использования представленного подхода для лечения пограничных пациентов весьма обнадеживает, особенно если учесть, что плохие результаты получают, когда при использовании когнитивно-поведенческих вмешательств не принимают во внимание индивидуальных характеристик таких клиентов (Mays, 1985;Rush&Shaw, 1983). Тем не менее само собой разумеется, что необходимо обширное эмпирическое исследование. Существуют очевидные практические проблемы с попыткой собрать большую выборку пограничных пациентов для традиционного изучения результатов лечения или для проверки гипотезы. Сложный план изучения отдельного случая, который использовался Туркатом и Мэйсто (Turkat&Maisto, 1985) в их исследовании поведенческого лечения расстройств личности, может дать практический способ разработки опытным путем обоснованного подхода к пониманию и лечению этих сложных пациентов.