Исследования эффективности симптоматического лечения.
Поведение и симптомы, характерные для расстройств личности, свойственны не только этим заболеваниям. Получено эмпирическое подтверждение эффективности применения поведенческой и когнитивно-поведенческой психотерапии при наличии таких проблем, как импульсивное поведение, недостаток социальных навыков и неадекватное выражение гнева. Это привело к предположению о том, что лечение расстройств личности связано всего лишь с систематическим лечением каждого из проблемных видов поведения или отдельных симптомов расстройства. Например, Стивенс и Паркс (Stephens&Parks, 1981) обсуждают поочередное лечение симптомов этих пациентов без того, чтобы представить более широкое понимание расстройств личности и обсудить, отличается ли лечение этих симптомов у пациентов с расстройствами личности от лечения тех же симптомов у других пациентов.
Часто предполагалось, что вмешательства, которые оказались эффективными при лечении людей, не имеющих диагноза расстройства личности, будут столь же эффективны при решении подобных проблем у людей, страдающих такими расстройствами. Например, рассматривая эмпирические основания этого подхода, Стивенс и Паркс приводят факты, говорящие об эффективности поведенческих вмешательств при лечении каждой из 10 категорий дезадаптивного поведения, характерного для людей с расстройствами личности. Но огромное большинство цитируемых исследований проводились или с больными без диагноза расстройства личности, или с больными, имеющими различные диагнозы, включая расстройства личности. Точно так же Пилконис (Pilkonis, 1984) при обсуждении лечения избегающего расстройства личности дает краткое резюме литературы по социальной тревоге и избеганию в межличностных отношениях, но не упоминает о том, что в этих работах говорится о различных пациентах: от застенчивых студентов до страдающих психозами стационарных больных, и лишь немногие из них вполне удовлетворяют диагностическим критериям избегающего расстройства личности.
Вышеупомянутые сообщения, в которых утверждается, что поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства менее эффективны для пациентов с расстройствами личности (например: Mays, 1985;Rush&Shaw, 1983), свидетельствуют о том, что если отдельный симптом можно успешно лечить в разнородной выборке пациентов, это не значит, что рассматриваемое вмешательство будет эффективно для клиентов с расстройством личности. Важно, чтобы для людей с расстройствами личности была эмпирически подтверждена законность применения к ним результатов, полученных на пациентах без такого диагноза.
Доказательством этого могут служить данные, полученные в некоторых сравнительных исследованиях эффективности стандартного поведенческого лечения пациентов с диагнозом расстройства личности и без такого диагноза. Применяя когнитивно-поведенческую психотерапию для лечения амбулаторных больных с тяжелой формой булимии, Джайлз, Янг и Янг (Giles,Young&Young, 1985) обнаружили, что программа лечения, комбинирующая предотвращение реакции, обучение и когнитивное реструктурирование, была эффективна для большинства пациентов (22 пациента вылечились успешно, 6 прервали лечение и 6 не дали положительной реакции на лечение). Из б пациентов, лечение которых оказалось безуспешным несмотря на его продолжение во время исследования, 4 удовлетворяли диагностическим критериямDSM-IIIдля пограничного расстройства личности. Ни один из успешно вылеченных пациентов не страдал пограничным расстройством личности. Точно так же Тернер (Turner, 1987) обнаружил, что состояние пациентов с социофобией без сопутствующих расстройств личности заметно улучшалось после 15-недельной групповой психотерапии и оставалось таким через год. Но он установил, что у пациентов, удовлетворяющих диагностическим критериям расстройства личности в дополнение к их социофобии, не отмечалось улучшения ни после лечения, ни через год.
При исследовании лечения агорафобии Мависсакалян и Хамман (Mavissakalian&Hamman, 1987) обнаружили, что 75 % больных агорафобией, у которых был отмечен низкий уровень проявлений расстройств личности, хорошо реагировали на кратковременное поведенческое и медикаментозное лечение. В то же время это лечение было эффективным лишь для 25 % больных, у которых был отмечен высокий уровень проявлений расстройств личности. Интересно, что, по данным этих исследователей, у 4 из 7 пациентов, удовлетворявших диагностическим критериям диагноза одной из форм расстройства личности перед лечением, не обнаруживалось данного расстройства после. В то же время у пациентов, имевших более чем одно диагностированное расстройство личности, после лечения обычно сохранялся тот же диагноз или отмечалось другое расстройство личности. Кроме того, Мависсакалян и Хамман обнаружили, что разные расстройства личности не были одинаково отзывчивыми или стойкими к лечению. На характеристики, связанные с пограничным, зависимым и пассивно-агрессивным расстройствами личности, больше всего влияло лечение агорафобии, в то время как характеристики, связанные с гистрионным и избегающим расстройствами личности, изменились незначительно.
Чамблесс и Реннеберг (Chambless&Renneberg, 1988) провели исследование, подобное исследованию Мависсакаляна и Хаммана, в котором изучали воздействие расстройств личности на результат лечения у больных агорафобией. Эти исследователи обнаружили, что, в то время как в целом интенсивная групповая психотерапия была более эффективна, чем еженедельная индивидуальная психотерапия, пациенты с сопутствующим диагнозом избегающего расстройства личности лишь немного лучше реагировали на интенсивную групповую психотерапию, чем на еженедельную индивидуальную психотерапию симптомов агорафобии. Пациенты с пассивно-агрессивным расстройством личности особенно плохо реагировали на еженедельную индивидуальную психотерапию и намного лучше — на интенсивную групповую психотерапию.
В каждом из этих исследований большинство пациентов с диагнозом расстройства личности плохо реагировали на известные формы поведенческого лечения. Это приводит к предположению о том, что эффективность поведенческих вмешательств для стандартных выборок и для пациентов с расстройствами личности неодинакова. Но, несмотря на эти в целом неудовлетворительные результаты, поведенческие вмешательства были эффективны по крайней мере для некоторых больных с расстройствами личности. Особенно интересно отметить, что, когда поведенческие вмешательства были эффективны, во многих аспектах жизни пациентов происходили значительные изменения; это улучшение не ограничивалось отдельными формами проблемного поведения, на которых было сфокусировано лечение.
- Аарон Бек, Артур Фримен. Когнитивная психотерапия расстройств личности. Оглавление
- Благодарности.
- Предисловие.
- Часть I. История, теория и методы. Глава 1. Введение в когнитивную психотерапию расстройств личности.
- Когнитивно-поведенческий подход к расстройствам личности.
- Клинические исследования.
- Клинические сообщения об эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств.
- Исследования, основанные на отдельных случаях.
- Исследования эффективности симптоматического лечения.
- Исследования с контролем результата.
- Выводы.
- Глава 2. Теория расстройств личности.
- Эволюция межличностных стратегий.
- Взаимодействие между генетическим и межличностным.
- Происхождение дисфункциональных убеждений.
- Обработка информации и личность.
- Характеристики схем.
- Роль эмоций в личности.
- От восприятия к поведению.
- Внутренняя система контроля.
- Изменения в организации личности.
- Изменения в когнитивной организации.
- Когнитивный сдвиг.
- Глава 3. Когнитивные профили.
- Чрезмерно развитые и недоразвитые паттерны.
- Отдельные когнитивные профили. Избегающее расстройство личности.
- Зависимое расстройство личности.
- Пассивно-агрессивное расстройство личности.
- Обсессивно-компульсивное расстройство личности.
- Параноидное расстройство личности.
- Антисоциальное расстройство личности.
- Нарциссическое расстройство личности.
- Гистрионное расстройство личности.
- Шизоидное расстройство личности.
- Стили мышления.
- Краткое изложение характеристик.
- Глава 4. Общие принципы когнитивной психотерапии.
- Формулировка случая.
- Выявление схем.
- Спецификация основных целей.
- Акцент на взаимоотношениях между психотерапевтом и пациентом. Сотрудничество.
- Направляемое открытие.
- Использование реакций переноса.
- Построение психотерапевтических отношений.
- Проблемы при сотрудничестве.
- Глава 5. Специализированные методы.
- Когнитивные стратегии и методы.
- «Когнитивные исследования».
- Работа со схемами.
- Принятие решений.
- Поведенческие методы.
- Использование ролевых игр.
- Повторное проживание детского опыта.
- Использование воображения.
- Часть II. Клиническое применение. Глава 6. Параноидное расстройство личности.
- Особенности параноидного расстройства личности.
- Теоретические воззрения.
- Когнитивная интерпретация.
- Подходы к лечению.
- Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами.
- Когнитивные и поведенческие вмешательства.
- Выводы.
- Глава 7. Шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Шизоидное расстройство личности.
- Введение.
- Исторический и теоретический обзор.
- Особенности шизоидного расстройства личности.
- Дифференциальная диагностика.
- Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии.
- Сопутствующие расстройства ОсиI.
- Клинические стратегии и методы.
- Случай из практики.
- Предупреждение рецидивов.
- Проблемы психотерапевта.
- Шизотипическое расстройство личности. Введение.
- Дифференциальная диагностика.
- Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии.
- Экспериментальные и клинические данные.
- Сопутствующие расстройства ОсиI.
- Основные клинические стратегии.
- Случай из практики.
- Проблемы психотерапевта.
- Глава 8. Антисоциальное расстройство личности.
- Исторический обзор.
- Лечебные вмешательства. Общие соображения.
- Основания для когнитивной психотерапии.
- Диагностические признаки.
- Цели когнитивной психотерапии.
- Отдельные вмешательства.
- Принятие конструктивных решений.
- Взаимодействие психотерапевта и пациента.
- Случай из практики.
- Лечение антисоциального расстройства личности с сопутствующими расстройствами Оси I. Общие соображения.
- Случай из практики.
- Лечение пациентов с антисоциальными чертами личности.
- Выводы.
- Глава 9. Пограничное расстройство личности. Введение.
- История концепции «пограничного» расстройства.
- Особенности пограничного расстройства личности.
- Оценка.
- Теоретическое осмысление.
- Стратегия вмешательств.
- Отдельные вмешательства. Установление рабочих отношений.
- Выбор начальных вмешательств.
- Минимизация несогласия.
- Уменьшение дихотомического мышления.
- Усиление контроля над эмоциями.
- Усиление контроля над побуждениями.
- Укрепление чувства идентичности у клиента.
- Работа с допущениями.
- Выводы.
- Глава 10. Гистрионное расстройство личности.
- Исторический обзор.
- Клиническая оценка.
- Осмысление с точки зрения когнитивного подхода.
- Подходы к лечению.
- Отношения между психотерапевтом и пациентом.
- Отдельные когнитивные и поведенческие методы.
- Выводы.
- Глава 11. Нарциссическое расстройство личности.
- Исторический обзор. Развитие психоаналитических представлений.
- Применение теории социального научения.
- Когнитивное осмысление.
- Когнитивная оценка. Общий клинический контекст.
- Отдельные оценочные процедуры.
- Поведенческие проявления
- Социальные отношения
- Работа и достижения
- Случай из практики.
- Цели когнитивной психотерапии.
- Отдельные лечебные вмешательства.
- Принципы взаимодействия психотерапевта и пациента.
- Дополнительные лечебные вмешательства.
- Выводы.
- Глава 12. Избегающее расстройство личности. Введение.
- Исторический обзор.
- Дифференциальная диагностика.
- Теоретическое осмысление.
- Социальное избегание. Схемы
- Страх отвержения
- Самокритика
- Основные допущения о взаимоотношениях с людьми
- Неправильная оценка реакций других людей
- Игнорирование позитивной информации
- Случай из практики
- Когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание.
- Установки относительно преодоления дисфории
- Оправдания и рационализации
- Принятие желаемого за действительное
- Случай из практики
- Теоретическое резюме.
- Подходы к лечению. Проблема доверия.
- Отдельные вмешательства.
- Преодоление когнитивного и эмоционального избегания
- Выработка навыков
- Выявление и проверка дезадаптивных схем
- Резюме по лечебному процессу.
- Предупреждение рецидивов.
- Реакции психотерапевта.
- Направления будущих исследований.
- Выводы.
- Глава 13. Зависимое расстройство личности.
- Исторический обзор.
- Характеристики зрл.
- Диагностика.
- Теоретическое осмысление.
- Подходы к лечению.
- Отношения между психотерапевтом и пациентом.
- Когнитивные и поведенческие вмешательства.
- Ежедневная запись автоматических мыслей
- Ежедневная запись автоматических мыслей
- Завершение психотерапии.
- Глава 14. Обсессивно-компульсивное расстройство личности.
- Исторический обзор.
- Экспериментальные и клинические данные.
- Когнитивное осмысление психотерапии.
- Характеристики окрл.
- Диагностические критерии и стратегии оценки.
- Сопутствующие расстройства Оси I.
- Подходы к лечению.
- Отдельные методы когнитивной психотерапии.
- Случай из практики.
- Предупреждение рецидивов.
- Выводы.
- Глава 15. Пассивно-агрессивное расстройство личности. Диагностические особенности.
- Исторический обзор.
- Экспериментальные и клинические данные.
- Осмысление с точки зрения когнитивной психотерапии. Автоматические мысли и установки.
- Поведение.
- Эмоции.
- Причины для начала психотерапии.
- Стратегии оценки.
- Основные клинические стратегии.
- Отдельные методы.
- Случай из практики.
- Предупреждение рецидивов.
- Проблемы психотерапевта.
- Глава 16. Обобщения и перспективы.
- Оценка.
- Клинические проблемы.
- Приложение. Содержание схем при расстройствах личности.
- I.Избегающее расстройство личности
- II. Зависимое расстройство личности
- III.Пассивно-агрессивное расстройство личности
- IV.Обсессивно-компульсивное расстройство личности
- V.Антисоциальное расстройство личности
- VI.Нарциссическое расстройство личности
- VII.Гистрионное расстройство личности
- VIII.Шизоидное и шизотипическое расстройства личности
- IX.Параноидное расстройство личности
- Предметный указатель. А
- Литература.