Амбулаторно-поликлиническая служба

От состояния амбулаторно-поликлинической помощи, от ее качества и своевременности во многом зависит качество работы на последующих этапах оказания помощи и во многом – конечный результат.

В 2013 году амбулаторно-поликлиническая помощь населению республики осуществлялась в соответствии с действующими нормативно-правовыми документами в системе обязательного медицинского страхования и в соответствии с национальным проектом "Здоровье" и региональной программой модернизации.

На 31.12.2013 г. в амбулаторно-поликлинической службе по штатному расписанию 5420,0 ставок врачей, что на 1,2% больше, чем в 2012 г. (5354,25), увеличилось число врачей на 2 человека (с 3711 до 3713 врачей), укомплектованность физическими лицами от занятых ставок составила 70,3% (2009 г. – 72,8%; 2010 г. – 72,1%; 2011 г. – 71,8%; 2012 г. – 70,9%).

Благодаря введению федеральной программы "Земской доктор" в 2013 году возросла укомплектованность врачами поликлиники в сельских районах, в городах республики наблюдается дальнейшее ухудшение ситуации. Так, укомплектованность составила: в Ижевской городской больнице №5 – 55,3%, ГКБ №1 – 61,3%, ГБ №3 – 53,3%, СГБ №1 – 37,5%, СГБ №2 – 59,4%, СПНД – 55,6%, СДБ – 46,7%, СРД – 59,3%, Сарапульская СП №1 – 49,7%, ВГБ №1 – 59,0%, ВДБ – 62,2%, Глазовской РБ – 61,0%, ГГБ №1 – 56,9%, ГПТД – 44,4%. В республиканских учреждениях: РДКБ – 59,8%, РКТБ – 46,8%, РКПБ – 50,6%, РКОД – 48,9%, РВФД – 61,2%, 1 РПБ (Сардан) – 57,1%. В районах республики самая низкая укомплектованность составила: Камбарский – 57,9%, Сарапульский – 69,2%, Юкаменский – 75,2%.

В амбулаторно-поликлинической службе ведущей фигурой является врач терапевт. В 2013 году в ЛПУ Удмуртской Республики работали 495 участковых терапевта, 349 педиатров участковых; 43 врача общей практики; 977 средних медицинских работников. В целом по Удмуртской Республике укомплектованность участковыми терапевтами составила – 82,4%, врачами общей практики – 95,0%. Не полностью укомплектованы ставки участковых терапевтов в 7 районах республики: Можгинском – 77,4%, Граховском – 80,0%, Камбарском – 83,3%, Воткинском – 90,3%, Увинском – 92,3%, Сарапульском – 94,1%, Балезинском – 96,3%, Завьяловском – 97,6%. Ни в одном ЛПУ городов республики взрослая участковая служба не укомплектована.

Укомплектованность участковыми медицинскими сестрами по УР несколько хуже и из года в год уменьшается. Так в 2011 году она составляла 81,0%, в 2012 году – 78,7%, а в 2013 – 74,2%.

Число посещений в поликлинику на одного жителя в год в течение последних 3-х лет сохраняется в пределах 9,0. Данный показатель снизился только в 5 районах УР. При этом данный показатель снизился во всех городах Удмуртской Республики, кроме г. Воткинска, где он остался на уровне 2012 года.

В 2013 г. в амбулаторно-поликлинические учреждения республики было сделано 13 686 021 посещение, что на 0,1% больше, чем в 2012 году (13 678 160) (без учета посещений: к стоматологу, хозрасчетные отделения и кабинеты), в том числе 29,3% сельскими жителями (2012 г. – 25,4%).

План посещений в целом по УР выполнен на 101,1% (2012 г. – 98,5%). Не выполнен план посещений в 11 районах республики, при этом самое низкое выполнение плана посещений в Шарканском – 80,5%, в Ярском районе 86,4%, в Дебесском – 89,5%, Кезском – 90,1%, Кизнерском – 92,6% районах. По городам выполнение плана посещений составило 100,7%, не выполнен план по г. Глазову – 97,5% и г. Сарапулу – 99,4%. При этом в ряде районов перевыполнение плана составило более 11,0%: Воткинском – 124,0%, Глазовском – 118,6%, Завьяловском – 116,6%, Як.-Бодьинском – 114,7%.

В государственных учреждениях здравоохранения было сделано 1 614 959 посещений, что на 1,8% меньше, чем в 2012 г., при выполнении плана посещений за 2013 г. на 101,4%.

В структуре посещений по видам амбулаторно-поликлинической помощи в УР 63,1% (2012 г. – 76,2%) занимает первичная медико-санитарная помощь; 1,6% (2012 г. – 1,2%) неотложная помощь; 35,4% (2012 г. – 22,5%) – специализированная. Высокотехнологичная медицинская помощь на уровне республиканских лечебно-профилактических учреждений осуществлялась в соответствии с полученными лицензиями в условиях стационаров 1 РКБ, РКДЦ и РОКБ.

В 2013 г. доля посещений на дому увеличилась и составила 7,9% (2012 г. – 7,4%). Этот показатель стабильно высокий и составляет 17,8% в Воткинском районе, Сарапульском – 12,7%, Балезинском – 12,4%, Кизнерсом – 11,6%. Низким объем помощи на дому остается в районах: Красногорском – 4,7%, Ярском – 4,9%, Селтинском – 6,5%, Граховском и М.-Пургинском – 6,7%.

В 2013 г. выросло число посещений на 1 должность врача поликлиники, ведущего прием (функция врачебной должности – ФВД), и составила 4830 (2012 г. – 4749,7), а без учета платных посещений – 4368,3 (2012 г. – 4302,2). Средняя функция врачебной должности по районам увеличилась и составила 5283,1 (2012 г. – 5074,98), по городам также выросла с 4930,3 в 2012 г. до 4980,6 в 2013 г.

По государственным учреждениям здравоохранения средняя функция врачебной должности незначительно уменьшилась, как общая с 3651,5 в 2012 г. до 3645,4 в 2013 г., а по бесплатным посещениям увеличилась с 3044,0 в 2012 г. до 3050,4 в 2013 г.

Самая высокая средняя ФВД в районах: Игринском – 6074,6; г. Воткинске – 5847,6; Балезинском – 5835,4; Малопургинском – 5810,9; Сарапульском – 5806,7; Вавожском – 5768,7; Воткинском – 5768,0. В сравнении с 2012 г. ФВД выросла в 15 районах и гг. Воткинске, Сарапуле, Ижевске. Снижение средней ФВД произошло в 10 районах: Балезинском, Завьяловском, Каракулинском, Кезском, Кизнерском, Киясовском, Селтинском, Сюмсинском, Шарканском, Юкаменском и городах Глазове и Можге. Самая низкая ФВД в Юкаменском – 4288,2 (по бесплатным услугам – 3727,5); Ярском – 4412,4 (по бесплатным услугам – 3993,2) районах и г. Сарапуле – 4463,9 (по бесплатным услугам – 4249,8).

Уменьшилась доля посещений с профилактической целью в целом по УР с 38,0% в 2012 г. до 36,7% в 2013 г. В целом по районам данный показатель снизился незначительно: с 41,2% в 2012 г. до 41,0% в 2013 г. По городам произошел рост с 34,7% до 36,3%. Стабильно высокий удельный вес профилактических посещений в районах: Алнашском – 55,9%, Кезском – 52,7%, Камбарском – 51,9%, Граховском – 51,3%.

Охват профосмотрами контингентов, подлежащих периодическим осмотрам несколько уменьшился и составил 82,8% (2012 г. – 82,9%, 2011 г. – 84,2%; 2010 г. – 85,1, 2009 г. – 84,3%, 2008 г. – 77,9%; 2007 г. – 83,9%).

В Удмуртской Республике в динамике за 3 года наблюдается отрицательная тенденция по общему количеству операций, проведенных в амбулаторно-поликлинических условиях. Так в 2013 году в амбулаторных условиях проведено 85 197 операций, что на 1,6% меньше, чем в 2012 году и на 3,4% меньше, чем в 2010 году (2010 г. – 88 098, в 2011 г. – 87 954, 2012 г. – 86 576 операции). Прооперировано в 2013 г. – 74 892 чел., из них 14 133 – дети (2012 г. 71 326 чел., в т.ч. детей – 15 726). В 2013 г. в среднем на одного больного приходится 1,1 операция.

Стационарозамещающие виды лечения в амбулаторно-поликлинической службе УР много лет представлены только в виде дневных стационаров. Общее количество койко-мест в дневных стационарах в 2013 г. в сравнении с 2012 г. незначительно выросло с 3018 до 3041.

В 2013 г. стационарозамещающую помощь в дневных стационарах при поликлинике получили 30 868 чел. – это на 3,0% меньше, чем в 2012 г. Из общего числа – дети до 17 лет – 3456 чел. Среднее пребывание больного на койке увеличилось с 14,2 до 14,4 дней.

В части диспансеризации отдельной категории граждан в Удмуртской Республике подлежало осмотру 270 891 человек, осмотрено 217 675 чел., план выполнен на 80,3%. На число осмотренных граждан на 1 этапе диспансеризации зарегистрировано 150 209 заболеваний, т.е. в среднем на каждого осмотренного приходится более 0,7 заболеваний. Второй этап диспансеризации прошли 62 514 человек, у них выявлено 8 521 заболевание, на одного осмотренного 0,1 заболевания. Из общего числа заболеваний (158 730) зарегистрировано впервые 21 203 случая, что составляет 13,4%. На диспансерный учет взято 8 842 чел. или 4,0% от числа осмотренных граждан. По результатам проведенной диспансеризации:

- определена I группа здоровья 61 258 чел. (28,1%);

- II группа здоровья определена 40 086 чел. (18,4%);

- III группа здоровья определена 116 331 чел. (53,4%);

- на дообследование направлено 8 925 чел.(4,1%);

- для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи направлено 110 чел.(0,05%);

- на санаторно-курортное лечение направлено 3362 чел. (1,5%).

Доля работающего населения, осмотренного в рамках диспансеризации, составила 63,8%, неработающие – 34,0%, студенты – 2,2%. Из общего числа прошедших диспансеризацию инвалиды Великой Отечественной войны, "Жители блокадного Ленинграда", лица, признанные инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий) составили 0,5%. В целом письменно от прохождения диспансеризации отказалось 2,0% от числа подлежащих диспансеризации, 4,5% отказались от прохождения отдельных осмотров (консультаций). Прошли первый этап диспансеризации и не завершили второй этап диспансеризации 14 155 чел. (6,5%). Сельские жители составили 34,7% от числа всех прошедших диспансеризацию. Учитывая особое внимание со стороны Правительства РФ и УР по формированию и развитию у населения здорового образа жизни, включая сокращение потребления алкоголя и табака, руководителям лечебно-профилактических учреждений необходимо обратить внимание и организовать направление пациентов с 1 и 2 группой здоровья в Центры здоровья.

За 2013 год возрос охват ежегодной диспансеризацией в Удмуртской Республике (на 1000 населения), как в целом по республике, так и среди городского и сельского населения:

- по УР 693,3 (2012 г. – 621,9), в том числе больных 259,3 (2012 г. – 275,9);

- по районам – 403,5 (2012 г. – 378,1), в том числе больных 266,2 (2012 г. – 259,7);

- по городам 868,6 (2012 г. – 769,2), в том числе больных 255,0 (2012 г. – 269,6).

Несмотря на достигнутые результаты в работе амбулаторно-поликли- нической службы имеется еще немало недостатков, один из них – в части организации доступности медицинской и, прежде всего, диагностической помощи.

До сих пор не сформировалась ответственность каждого участкового врача за состояние здоровья конкретного гражданина, проживающего на его терапевтическом участке. Терапевты комплексных участков практически не знают граждан, прикрепленных для обслуживания, крайне редко выезжают на свои участки, принимая пациентов, по направлению фельдшера ФАП, в поликлиниках центральных районных больниц.

Крайне мало пациентов после проведенной диспансеризации направляются в Центры здоровья, недостаточно проводится групповых консультирований.

Имеются определенные проблемы кодирования статистических талонов, в частности при оказании медицинской помощи населению в неотложной форме.

Подобные проблемы имеются и при оформлении свидетельств о смерти. Электронная запись на прием к врачу работает не в полном объеме.

Основные задачи на предстоящий год:

- обеспечение доступной квалифицированной амбулаторно-поликлини- ческой помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий;

- продолжение работы по всем направлениям приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения;

- совершенствование преемственности между учреждениями здравоохранения УР в оказании амбулаторно-поликлинической помощи населению;

- совершенствование работы по качеству и доступности медицинской помощи с применением утвержденных стандартов медицинской помощи;

- активизация деятельности по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни населения Удмуртской Республики;

- дальнейшее совершенствование стационарзамещающих видов медицинской помощи;

- выполнение объемов диспансеризации определенных групп взрослого населения;

- плановый переход на электронную историю болезни;

- рекомендовать руководителям ЛПУ УР, в которых отсутствуют заведующие поликлиник, ввести в штатное расписание выше названную должность.

Повышение результативности работы службы зависит:

- от улучшения организации работы всех структур, звеньев, специалистов;

- от систематического контроля за исполнением любых намеченных мероприятий.

СТАЦИОНАРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬпо-прежнему остается важным и объемным звеном в организации медицинской помощи населению республики. В нем сосредоточены самые тяжелые больные и используются наиболее современные лечебно-диагностические технологии.

На конец 2013 г. в лечебно-профилактических учреждениях республики подчинения МЗ УР было развернуто 13 789 стационарных коек круглосуточного пребывания (без учета коек для новорожденных в акушерских стационарах), что на 116 коек меньше, чем на конец 2012 г. Обеспеченность населения республики круглосуточными койками составила 90,9 на 10 000 населения (по РФ 2012 г. – 84,1).

Количество медико-социальных коек уменьшилось на 119. Общее число стационарозамещающих коек увеличилось, их количество составило 3041 пациенто-мест (с учетом сменности работы) (2012 г. – 3018). Обеспеченность населения республики местами в дневных стационарах составляет 20,0 на 10 000 населения (УР 2012 г. – 19,9; РФ 2012 г. – 15,8). Объемный показатель – число дней лечения в дневных стационарах на 1000 населения возрос и составил 651,2 (2012 г. – 650,7).

Реструктуризация коечного фонда позволила сохранить на хорошем уровне средние показатели работы круглосуточных коек в году – 326,0 дней. Средняя длительность пребывания на койке несколько снизилась и составила 13,5 дней. Остался на уровне прошлого года показатель общей летальности и составил 1,1%. Наиболее высокая летальность отмечается в стационарах г.г. Ижевска, Глазова, Сарапула, а также Завьяловской, Игринской, Граховской, Селтинской, Кезской, Кизнерской, Якшур-Бодьинской РБ. Уровень госпитализации в круглосуточные стационары в целом по республике остался на уровне прошлого года и составил 219 на 1000 населения.

Создана и эффективно работает специализированная сеть из 6 сосудистых и 7 травмацентров. Открыт сосудистый центр в городе Сарапуле. В 2013 году медицинская помощь в указанных центрах оказана около 6 тысячам пациентов. На базе медицинских учреждений в отчетном году развернуто 62 первичных онкологических кабинета. В них обратилось 74 тысячи пациентов. Выявлено 4 тысячи случаев онкозаболеваний, из 55 процентов на ранних стадиях.

Также успешно работают медицинские учреждения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь по 9 профилям: сердечно-сосудистой хирургии, травматологии-ортопедии, нейрохирургии, офтальмологии, онкологии, абдоминальной хирургии, акушерству и гинекологии, торакальной хирургии. Это Первая республиканская клиническая больница, Республиканский клинико-диагностический центр, Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко, Республиканская офтальмологическая клиническая больница, Городская клиническая больница № 9. В 2013 году высокотехнологичную медицинскую помощь получили 712 человек. Кроме того, 2 тысячи пациентов направлены на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в федеральные учреждения здравоохранения.

Ежегодное финансирование высокотехнологичных видов медицинской помощи позволило увеличить объемы помощи за три года в 4,7 раза. В 2013 году финансовое обеспечение Государственного задания на оказание ВМП составило 132 487,6 тыс. рублей, в том числе софинансирование за счет средств Федерального бюджета 32 687,6 тыс. рублей.

Существенное внимание уделяется совершенствованию службы охраны материнства и детства. В июне 2013 года открыт Центр экстракорпорального оплодотворения на базе БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР". С момента открытия за счет средств обязательного медицинского страхования проведено 300 процедур ЭКО.

Показатели работы диагностических служб (лабораторной, функционально-диагностической, рентгенологической) стабильны на протяжении 3 лет с 2011 года (табл. 6.1, 6.2, 6.3).

Таблица 6.1