1. Основные моральные дилеммы, связанные с пересадкой органов и тканей человека. Правило пропорциональности в трансплантологии

Термин «трансплантология» (от лат. transplantatio– пересадка + греч.logosучение, наука) означает отрасль биологии и медицины, изучающей про-блемы пересадки и консервации органов и тканей, создания и применения искусственных органов. Трансплантация органов начиналась эксперимента-ми на животных вXVIIвеке. Начало развития трансплантологии как практического направления относится к середине прошлого века, когда в клинике Д. Хьюма американскими хирургами была пересажана почка от живого донора. Первую такую пересадку почки в России осуществил Б.В. Петровский в 1965 г., а в следующем году он пересадил почку от трупа. Огромный общественный резонанс вызвала пересадка сердца от погибшего человека пациенту, находящемуся на пороге смерти, выполненная в 1967 году Кристианом Бернардом. Так перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. Вместе с тем пересадка органов и тканей человека столкнулась с моральными дилеммами, при которых выбор из двух противоположных решений представляет значительные трудности. К числу основных моральных дилемм, связанных с трансплантацией, следует отнести следующие: справедливое распределение ресурсов здравоохранения, равноправие граждан при проведении дорогостоящих операций, конфликт этических принципов «не навреди» и «делай благо», этические границы клинического эксперимента в трансплантологии.

М.Я. Яровинский (2004) акцентирует внимание на том, что в условиях острой нехватки в российских больницах зачастую самых элементарных лекарственных средств, инструментария и оборудования невольно возникает вопрос: морально ли тратить столь скудные ресурсы для спасения жизни незначительному числу граждан, если другие пути их использования в системе практического здравоохранения позволят вылечить и спасти большее число людей.

Пересадки органов – это дорогостоящие хирургические операции, при которых для спасения одного больного могут быть истрачены средства, эквивалентные сотням тысяч американских долларов. И в условиях экономического положения в нашей стране наиболее острой моральной проблемой, которая возникла при обсуждении ситуаций в транспланталогии, стал вопрос об оправданности ее развития. Для решения этой дилеммы приходится обращаться к принципу справедливости и к понятию «распределенной cправед-ливости». Следует учитывать также, что трансплантология разрабатывает новейшие медицинские технологии, которые находят применение и в других областях практической медицины, и в итоге, они окажутся благом для насе-ления в целом. Однако, возникает непраздный вопрос, а как распределяется бюджет на другие, более востребованные массой больных технологии. За-крытый для общественного контроля ведомственный механизм распреде-ления дефицитных средств не способствует общественному пониманию при-оритетного финансирования программ в области трансплантологии. Необхо-дим заинтересованный диалог и открытость для общественного контроля ведомственных механизмов распределения средств.

В настоящее время во многих странах мира для обеспечения равно-правия граждан при проведении дорогостоящих операций по пересадке органов и тканей применяют два принципа: «природной лотереи» и очередности. Принцип «природной лотереи» подразумевает совместимость пары «донор-реципиент», при которой минимизируется риск отторжения трансплантата. Существуют определенные трудности реализации принципа очередности. И.А. Шамов (2004) подчеркивает, что остается неясным как решать вопросы очередности. В США эксперты считают, что нельзя решать вопрос по признаку «кто, сколько времени ждет». В первую очередь трансплантация должна производиться тем больным, продолжительность жизни которых без трансплантации измеряется неделями. В последние годы Евросоюз предпринимает попытки межгосударственного решения этого вопроса. Так, Австрия, Бельгия, Германия, Голландия, Люксембург, Словения создали программу «Евротрансплантат», целью которой является распределение органов в странах-участницах. Эта система работает в рамках прозрачности и старается решать проблему трансплантации на основе принципа ургентности, преодолевая региональный эгоизм.

Конфликт этических принципов «не навреди» и «делай благо» при пересадке органов и тканей очевиден. А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс (2004) отмечают, что обсуждение показывает те противоречия, которые окружают любое использование человеческих органов для трансплантации, – необходимость уравновешивать благо трансплантации и зло изъятия органов. Это относится к органам, изымаемым как у мертвых, так и у живых доноров, хотя этические проблемы, связанные с двумя этими ситуациями, различны. В первом случае акцент делается на трагедии человеческой смерти, во втором – на риске, связанном с процедурой изъятия органа.

Пересадка почек от живых доноров стала первым практическим дости-жением трансплантологии. С тех пор пересадка почки спасла сотни тысяч пациентов, хотя выполняется она только у лиц, находящихся в близком родстве с донором (от латинского dono– дарить, жертвовать). Сегодня об-суждается возможность пересадки почек и не родственникам, но она несет опасность коммерциализации донорства, даже вымогательства органов, что запрещено законом.

От живых доноров давно переливают кровь, пересаживают также доли печени, костный мозг, яйцеклетки, сперму. В ряде случаев пересадка от жи-вого донора сопряжена с серьезным риском для самого донора. В литературе описаны случаи серьезных осложнений у донора в процессе и после изъятия почки. В оставшейся почке развивается компенсаторная гипертрофия, как известно, это чревато развитием патологии. Донор становится уязвим к не-благоприятным воздействиям. Следовательно, забор органа является отступ-лением от принципа «не навреди». Возникает конфликт двух этических прин-ципов «не навреди» и «делай благо». Оправданием жертвы донора и нанесения ему вреда является признаваемое право пожертвовать органом или его частью для спасения жизни больного человека. Но это право законодательно ограничивается, если известно, что пересадка нанесет необратимое расстройство здоровью донора. Запрещается пересадка непарного жизненно важного органа (сердца, печени), хотя готовность к такому самопожертвованию хирургам известна. Представляется, что адекватное разрешение указанного конфликта подразумевает соблюдение правила пропорциональности, согласно которому достигается определенное (приемлемое с этической и медицинской точки зрения) соотношение (соразмерность) – превышение достигаемой в результате трансплантации пользы над причиняемым вредом здоровью. В этой связи Б.В. Петровский и О.С. Белорусов (1988) замечали, что при трансплантации органов от живых доноров врачи впервые за всю историю медицины попали в ситуацию, когда необходимо оперировать совершенно здорового человека и удалять у него для пересадки неповрежденный орган. Конечно, в этом случае приходится идти на нарушение заповеди «Не навреди!», однако, если попытаться суммировать вред и благо двух людей – донора и реципиента, – то, очевидно, итоговое благо будет перевешивать причиненный вред. Рассматривая данный вопрос, необходимо подчеркнуть, что ВМА в Декларации о трансплантации человеческих органов, принятой 39 Всемирной Медицинской Ассамблеей (Мадрид, 1987), рекомендует всем врачам, занимающимся пересадкой человеческих органов, придерживаться следующих принципов:

- Состояние здоровья пациента – главная забота врача в любой ситуации. Этот принцип дол­жен соблюдаться и при проведении всех процедур, связанных с пересадкой органов от одно­го человека другому. Как донор, так и реципиент являются пациентами, и их права необхо­димо соблюдать. Ни один врач не может взять на себя ответственность за проведение опе­рации по пересадке органа до тех пор, пока не будет обеспечено соблюдение прав и донора и реципиента.

- Снижение стандартов в оказании медицинской помощи потенциаль-ному донору не имеет никаких оправданий. Уровень оказываемой медицинской помощи не может зависеть от то­го, будет ли пациент донором или нет.

- В случаях, когда для трансплантации берется орган умершего, смерть должна быть незави­симо констатирована минимум двумя врачами, не имеющими прямого отношения к про­цедуре пересадки. При констатации смерти, каждый из врачей должен использовать совре­менные критерии, принятые национальной медицинской ассоциацией и другими медицин­скими организациями его страны.