Глава 12

ПРИМЕНЕНИЕ ИНОТРОПНЫХ И ВАЗОАКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Во время интенсивной терапии шока врач должен хорошо ориентировать­ся в возникающих функциональных изменениях сердечно-сосудистой сис­темы: колебаниях ОЦК, реализации венозного притока, в показателях дея­тельности сердца и сосудистого сопротивления. Эти изменения могут быть связаны не только с исходным состоянием больного, но и с проводимой терапией.

Шок имеет множество патофизиологических механизмов, обусловливающих различные терапевтические подходы. Смена гемодинамического профиля может накладываться на предшествующие изменения функции миокарда, особенно у больных пожилого возраста, приводя к выраженной сердечной недостаточности. В настоящее время врач располагает многими фармакологическими средствами, которые могут увеличивать контрактильную способность миокарда, влиять на состояние пред- и постнагрузки и таким образом создавать более экономные режимы работы сердца.

В практике отделений интенсивной терапии наибольшее распространение получили инотропные препараты положительного действия с корот­ким периодом полувыведения и вазоактивные средства. Применение вазодилататоров позволяет уменьшить нагрузку на сердце путем снижения ве­нозного возврата (преднагрузки) или сосудистого сопротивления, на преодоление которого направлена работа сердечного насоса (постнагрузки).

Для определения оптимального гемодинамического эффекта необходимо мониторирование показателей гемодинамики. Положительный инотропный эффект выражается в повышении контрактильности, снижении растяжимости сердца и оптимизации коронарного кровотока. Действие препаратов, влияющих на альфа- и бета-рецепторы, во многом зависит от дозы.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Наибольшее значение имеют препараты, воздействующие на а- и бета-адренорецепторы и имеющие короткий период полувыведения. Как правило, один и тот же препарат может быть агонистом (стимулятором) нескольких адренорецепторов. Поэтому перед началом лечения необходимо внима­тельно изучить инструкцию по их применению, знать все положительные и отрицательные свойства, изменения фармакологического действия в зависимости от дозы и скорости внутривенного введения.

Агонисты а а₁-рецепторов вызывают вазоконстрикцию и некоторое повышение контрактильности миокарда.

Агонисты а₂-рецепторов уменьшают высвобождение норадреналина в миокарде, оказывают седативное действие.

Агонисты бета₁-рецепторов способствуют повышению контрактильности миокарда, учащению ЧСС и высвобождению ре­нина (оказывают положительное инотропное и хронотропное действие).

Агонисты бета₂-рецепторов повышают контрактильность мио­карда и уровень плазменного калия, вызывают вазодилатацию в мышцах, расширяют бронхи и почечные сосуды.

Комбинируя указанные препараты, регулируют уровень АД, СВ и ЧСС. Кроме препаратов этой группы, в клинической практике использу­ются вазодилататоры, которые позволяют уменьшать сосудистое сопротив­ление и увеличивать емкость сосудистого русла. Большой арсенал вазодилататоров обеспечивает регуляцию сосудистого тонуса. Смысл этой тера­пии заключается в том, чтобы при наиболее экономных режимах работы сердца добиться достаточной перфузии в органах и тканях.

Исходя из изложенного, следует выделить две группы лекарственных средств, широко применяемых в отделениях интенсивной терапии:

• препараты с положительным инотропным действием — бета-адренергические агонисты — адреналин, допамин, добутамин, а также ингиби­торы фосфодиэстеразы, гликозиды наперстянки;

• вазодилататоры: преимущественные венодилататоры (а-адренергические, нитраты), преимущественные артериолодилататоры (а-адренергические блокаторы, миноксидил) и вазодилататоры сбалансированного действия (нитропруссид, нанипрусс, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента).

Расчет скорости инфузии. Если определен препарат, не­обходимый в данной конкретной ситуации, то: 1) нужно знать дозу, т.е. какое количество препарата содержится в стандартной упаковке (ампуле или флаконе); 2) рассчитать скорость внутривенного введения после разве­дения препарата в известном объеме растворителя. Объем растворителя обычно равен 250 мл (так называемое правило 250 мл). Инфузию проводят со скоростью 15 капель в минуту (в 1 мл 60 капель). Если объем раствори­теля составляет 250 мл и скорость инфузии 15 капель в минуту, то необхо­димая доза в микрограммах в минуту должна быть равной количеству рас­творенного препарата (в миллиграммах). Для более точного определения дозы вводимого препарата рассчитывают скорость в микрограммах в мину­ту на 1 кг массы тела [Марино П., 1998].