51 Пероральные противодиабетические ср-ва:

наиболее часто встречается инсулиннезависимый сахарный диабет. В настоящее время оптимальной считается многоуровневая схема лечения, зависящая от уровня и суточных колебаний глюкозы крови. При уровне глюкозы натощак не выше 8.5 ммоль/л ( в дневных колебаниях не выше 10 ммоль/л) оптимальным является применение акарбозы, нарушающей всасывание сахаров в кишечнике. Если оно оказывается недостаточно эффективным, то переходят на прием производных сульфанилмочевины (а у больных с ожирением - на бигуаниды). Если уровень сахара в крови как натощак, так и в дневных колебаниях не превышает 12 ммоль/л, то у тучных больных рекомендуется прием бигуанидов, а при нормальной массе тела - производных сульфанилмочевины. Эта же группа должна приниматься и при более выраженной гипергликемии вне зависимости от массы тела. Если при плавном повышении дозы препаратов от минимальных до высших не удается достичь хорошего контроля уровня глюкозы, то производные сульфанилмочевины и бигуанидины должны применяться совместно. В более тяжелых случаях к ним дополнительно присоединяют прием акарбозы. Если же и такая схема оказывается недостаточно эфективной, то больного переводят на совмесный прием пероральных сахароснижающих препаратов с инсулином.

Среди пероральныхсахароснижающих препаратов наиболее распространенными являются производные сульфанилмочевины, применение которых началось в середине столетия. В настоящее время принято разделение этих препаратов на 2 поколения. Кпервомупоколению относятся толбутамид, карбутамид, хлорпропамид. К препаратамвторогопоколения относятся глибенкламид, гликвидон, гликлазид и глипизид. Основные отличия между ними связаны с активностью и переносимостью, которые у препаратов 2 поколения выше.Механизм действияпрепаратов этой группы в основном связан с повышением чувствительностиb-клеток поджелудочной железы к уровню глюкозы и усилением секреции инсулина, а следовательно, требует относительной сохранности клеток поджелудочной железы. В некоторых случаях (у относительно молодых людей с сохраненной регенераторной способностью), длительное применение препаратов этой группы может способствовать повышению числа инсулин-продуцирующих клеток. Действие препаратов этой группы не ограничивается поджелудочной железой. Они способны вытеснять инсулин из связи с различными белками плазмы, в том числе с антителами к инсулину и с инсулиназой - ферментом его разрушения, что ведет к повышению доли активно действующего инсулина в крови. Отмечено также способность некоторых препаратов этой группы увеличивать количество рецепторов к инсулину в клетках-мишенях. Последние два эффекта направлены на снижение инсулинорезистентности.Побочные явления: Препараты этой группы обычно хорошо переносятся больными. В некоторых случаях могут возникать головная боль, диспептические явления, аллергические реакции (зуд, дерматиты), лейкопения, нарушения свертываемости крови и функции печени. Они также могут приводить к усилениюдействия и токсических эффектов алкаголя, поэтому их применение требует воздержания от приема алкагольных напитков. Длительное применение препаратов этой группы может сопровождаться усилением отложения жиров и усилением атеросклероза, также может встречаться феномен резистентности к ним, что может потребовать не только повышения дозы, но и комбинирования с инсулинами или препаратами других групп (бигуанидины, акарбоза). Препаратыпротивопоказаныв детском и юношеском возрасте, при беременности и лактации, острых инфекционных заболеваниях, в пред- и раннем пост-операционном периоде. Прием препаратов этой группы целесообразен до еды (в зависимости от скорости развития эффекта, отличающейся у различных препаратов), что позволяет лучше контролировать связанную с приемом пищи гипергликемию.Производные бигунидина(метформин, буформин, фенформин) оказывают сахароснижающий эффект за счет повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину, уменьшения всасывания углеводов в кишечнике и угнетения синтеза глюкозы в печени, повышением скорости гликолиза (основной реакции окисления сахаров в организме). Их прием сопровождается снижением аппетита и массы тела больных, уровня липидов в крови, что делает представителей этой группы препаратами выбора у тучных людей. За исключением фенформина, препараты этой группы хорошо переносятся, однако могут наблюдаться тошнота, рвота, кишечные расстройства, металлический вкус во рту, при длительном приеме - нарушение всасывания витамина В₁₂. У некоторых больных может развиваться кетоацидоз или лактацидоз с понижением резервной щелочности крови. Побочные эффекты обычно быстро проходят при снижении дозы или отмене препарата.Противопоказаниямиявляются тяжелая недостаточность кровообращения, дыхательная и почечная недостаточность, ацидоз.Акарбозаявляется на сегодняшний день единственным представителем новой группы пероральных сахароснижающих средств - ингибиторов глюкозидазы кишечной стенки. В результате подавление активности этого фермента нарушается образование глюкозы в кишечнике из других углеводов. Таким образом нарушается усвоение в кишечнике углеводов пищи, что снижает связанные с едой подьемы сахара в крови. Из побочных реакций на прием акарбозы необходимо отметить усиление газообразования в кишечнике, боли в эпигастральной области, расстройства кишечника, возникающие как правило при нарушении больным рекомендованной диеты с низким содержанием углеводов. Необходимо учитывать, что эффективность акарбозы снижается при применении антацидов, кишечных сорбентов и ферментов, улучшающих пищеварение (типа фестала).