3. Порядок диагностики и лечения акушерских кровотечений по отдельным нозологиям

Предлежание плаценты

Определение

Предлежание плаценты (placenta praevia) — расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (при доношенной беременности) (по данным УЗИ). При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода.

КОД ПО МКБ-10

О44 Предлежание плаценты.

О44.0 Предлежание плаценты, уточнённое как без кровотечения. Низкое прикрепление плаценты, уточнённое как без кровотечения.

О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением. Низкое прикрепление  плаценты  без дополнительных указаний или с кровотечением.  Предлежание   плаценты  (краевое, частичное, полное) без дополнительных указаний или с кровотечением.

Классификация:

· полное  предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев;

· неполное (частичное)  предлежание— внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него (диагноз устанавливается в родах)

Диагностика предлежания плаценты

Жалобы: на кровотечение из половых путей (независимо от интенсивности), ухудшение самочувствия, изменения поведения плода (при значительной кровопотере)

Анамнез: характерно наличие воспалительных процессов половой системы, значительное количество родов и абортов, особенно при развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, нарушения менструального цикла, курение. Диагноз предлежания плаценты может быть уже установлен до начала кровотечения (по данным результатов УЗИ, обменной карты и др. документов).

Особенности клинических проявлений:

кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II–III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны симптомы геморрагического шока. Вытекающая из половых путей кровь ярко ­алого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями; нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. Наличие признаков нарушения состояния плода в зависимости от объема кровопотери

Особенности данных объективного обследования

Для предлежания плаценты характерно

неустойчивое и неправильное положение плода, высокое стояние его предлежащей части

При осмотре шейки матки при помощи зеркал: из цервикального канала – яркая кровь

При предлежании  плаценты  влагалищное исследование проводить противопоказано, так как может произойти отслойка  плаценты, усиливающая кровотечение. NB: При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование осуществляют крайне осторожно в стационаре и при развёрнутой операционной, позволяющей экстренно произвести КС в случае появления обильных кровяных выделений. При исследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей частью и пальцами акушера. При закрытой шейке матки – тестоватость сводов

Данные инструментальных исследований

• ультразвуковое исследование; наиболее точным методом является трансвагинальная эхография. Кроме локализации плаценты, необходимо исследовать вероятность нарушения прикрепления плаценты (placenta accreta), которое чаще сочетается с  предлежанием  плаценты, чем с нормальным ее расположением.

• кардиотокография (при пролонгировании беременности)

• доплерометрия (при пролонгировании беременности)

Лечение при предлежании плаценты

При обильном и продолжающемся кровотечении, нарушении состояния матери и плода показано экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения, независимо от срока беременности по жизненным показаниям со стороны матери.

При кровотечении в сроке беременности более 34 недель – экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения, независимо от величины кровопотери.

В исключительных случаях, при неполном предлежании плаценты и кровотечении на фоне активной родовой деятельности и невозможности обеспечить своевременную транспортировку в стационар, возможно ведение родов через естественные родовые пути с предварительной амниотомией в целях уменьшения или прекращения кровотечения.

В сроке беременности до 34 недель при остановившемся незначительном кровотечении (в сумме до 80мл) (прекратившихся кровянистых выделениях), отсутствии нарушений состояния матери и плода по данным клинических и лабораторно-инструментальных исследований (в том числе УЗИ, доплерометрии, КТГ в динамике), отсутствии изменений в показателях анализов крови, коагулограммы (в динамике) возможно пролонгирование беременности в условиях стационарного наблюдения с проведением токолитическое, спазмолитической, гемостатической, антианемической терапии и профилактики дистресс синдрома новорожденного.

После кесарева сечения при продолжающемся в связи с гипотонией матки кровотечении производится: временное клеммирование маточных и овариальных сосудов, перевязка внутренних подвздошных артерий, наложение гемостатических компрессионных швов на матку, эмболизация маточных артерий, ампутация или экстирпация (предпочтительно) матки. Последовательность применения хирургических методов остановки кровотечения может изменяться в зависимости от наличия профильных специалистов и специального оборудования.

Кровотечение, вызванное предлежанием плацентарных сосудов (vasa previa), имеет сходную с предлежанием плаценты клиническую картину, но сопровождается быстро прогрессирующим нарушением состояния плода Тактика – экстренное родоразрешение доступным методом для сохранения жизни плода.