Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп)

Определение

Преждевременная отслойка плаценты - отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов).

КОД ПО МКБ-10

О45 Преждевременная отслойка  плаценты  (abruptio placentae).

О45.0 Преждевременная отслойка  плаценты  с нарушением свёртываемости крови.

О45.8 Другая преждевременная отслойка  плаценты.

О45.9 Преждевременная отслойка  плаценты  неуточнённая.

Классификация

В зависимости от площади выделяют полную и неполную отслойку  плаценты. При неполной отслойке  плаценты  от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента.

Неполная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край  плаценты, или центральной – соответственно центральная часть.

Неполная отслойка  плаценты  может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.

Диагностика ПОНРП

Жалобы: на кровотечение из половых путей (необязательно), боли в области матки (могут быть незначительными), ухудшение самочувствия, изменения поведения плода (не обязательно сопоставимы с величиной наружной кровопотери).

Анамнез:

Характерно наличие до беременности воспалительных (аутоиммунных) процессов в эндометрии, во время беременности сосудистой экстрагенитальной патологии (АГ, гломерулонефрит); эндокринопатии (диабет); аутоиммунных состояний (АФС, системная красная волчанка); преэклампсии; инфекционно­-аллергических васкулитов; генетических дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбозам. В родах: стремительное излитие околоплодных вод при многоводии; гиперстимуляция матки окситоцином; рождение первого плода при многоплодии; короткость пуповины; запоздалый разрыв плодного пузыря. Реже встречается насильственная отслойка  плаценты  в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.

Особенности клинических проявлений

Различные сочетание симптомов: влагалищное кровотечение, повышение тонуса и боль в области матки, нарушение состояния плода и матери.

Особенности данных объективного обследования (присутствуют не всегда)

Темный характер выделений из половых путей, возможно со сгустками

Повышенный тонус матки

Локальная болезненность матки

Несоответствие нарушений состояния плода и\или матери и величины наружной кровопотери

Признаки внутреннего кровотечения (нарушение состояния матери).

Примесь крови в околоплодных водах.

Данные инструментальных исследований

Дополнительные исследования показаны при необходимости уточнения диагноза, осуществляются в экстренном порядке при стабильном удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии продолжающегося кровотечения, отсутствии необходимости транспортировки (аппаратура в приемном покое учреждения):

• ультразвуковое исследование матки, плода и брюшной полости (диагностика ретроплацентарной гематомы, дифференциальная диагностика с др. причинами «острого живота» - чувствительность метода составляет только 15%);

• доплерометрия (при пролонгировании беременности);

• динамическая кардиотокография (при пролонгировании беременности).

Порядок лечения при ПОНРП

Основная задача: 1) госпитализация с осуществелнием мероприятий по поддержанию функций жизненно-важных органов (см. раздел 2).

При подозрении на ПОНРП: самостоятельно прекратившиеся незначительные кровянистые выделения из половых путей, удовлетворительное состояние матери и плода - показана экстренная госпитализация в стационар для обследования и уточнения диагноза (в сроке до 34 недель – предпочтительно в стационар 3 уровня). Если подозрение на ПОНРП не подтверждается лабораторно-инструментальными методами, беременность пролонгируют с профилактикой респираторного дистресса новорожденного (<34 недель беременности) при регулярном ультразвуковом, мониторном и лабораторном контроле за состоянием матери и плода (анализ крови клинический и развернутая коагулограмма обязательны). Если кровотечение полностью купируется, возможна выписка беременной домой на полупостельный режим и под наблюдение акушера женской консультации.

При установлении диагноза ПОНРП показано экстренное родоразрешение. Внутриутробная гибель плода не является противопоказанием к хирургическому родоразрешению. Метод родоразрешения – по акушерской ситуации. Во время беременности, 1 и начале 2 периода родов – экстренное кесарево сечение. В конце второго периода родов – акушерские щипцы (при головном предлежании) или экстракция плода за тазовый конец (при тазовом с обязательным последующим ручным обследованием матки с утеротонической терапией).