Вопрос 58.

Средства, влияющие на гемостаз. С 1895 по 1905 гг Шмидт и Моравитс разработали теорию свёртывания крови. Показали, что в этом цепном процессе гемостаза участвуют, по крайней мере, 4 фактора: 1. Тромбопластин (Ф^тиз тромбоцитов и нек. др. тканей, кот выделяется при повреждении К^к) 2. Протромбин (синтезируется в печени с участием вит. К). 3. Са²⁺ 4. Фибриноген (Б^ккрови синтезируется в печени). В дальнейшем было оказалось, что участвуют и 10-ки других факторов. Все факторы м/о расклассифицировать на: 1. Группа естественных антикоагулянтов (торможение свёртывания крови) 2. Прокоагулянты – постоянная готовность системы вступить в цепную реакцию коагуляции 3. Система фибринолиза ограничивает процесс коагуляции на поздних стадиях и способствует его обратному развитию. Все факторы находятся в динамическом равновесии -> кровь жидкая. В определённых условиях (при повреждении сосудистой стенки, при разрыве стенки сосуда, при нарушении динамического равновесия -> начинается процесс тромбообразования, он включает в себя 3 основные фазы: 1. Освобождение активного тромбопластина; 2.Неактивный протромбин под д-ем тромбопластина и Са²⁺переходит в тромбин. Протромбин (тромбопластин и Са²⁺) -> тромбин; 3. Фибриноген под д-ем тромбина -> в фибрин и полимеризация последнего.

Все ФС, регулирующие гемостаз в зависимости от направленности их эффекта делят на: 1. Ср-ва, замедляющие свёртывание крови и тромбоз (эффект препаратов этой группы обусловлен их возд-ем на различные стадии гемостаза). 2. Ср-ва, ув. свёртывание крови и способствующие остановке кровотечений.

Ср-ва, замедляющие свёртывание крови и тромбоз: Классифицируют: 1. Антикоагулянты - они влияют на коагуляционный механизм гемостаза. 2.Антиагреганты (антитромбоцитные средства) - влияют на тромбоцитарнососудистый механизм гемостаза 3. Фибринолитические средства - осуществляют лизис фибрина на поздних стадиях.

Антикоагулянты - Ср-ва, замедляющие процесс свёртывания крови. В зависимости от мех/ма и условий д-ий делим: 1. Прямые антикоагулянты - инактивируют имеющиеся в крови факторы свёртывания, эффект наступает быстро - широко применяются как для консервации крови, так и с лечебными целями 2. Непрямые антикоагулянты - нарушают синтез в печени факторов, которые необходимы для коагуляции крови, только invivo

Прямые антикоагулянты: Гепарин, гепариноподобные в-ва., и препараты связывающие ионизированный Са. Гепарин – собственный противосвёрт. фактор (полисахарид), кот. вырабатывается тучными клетками Эрлиха. В него входит много остатков серной к-ты, что определяет резко выраженный отрицателный заряд м-лы. Антикоагуляционная активность обусловлена электроотрицательным зарядом м-лы - он вступает в связь с +заряженным факторами свёртывания крови. Содержание гепарина ув. при аллергических реакциях немедленного типа. В тоже время содержание гепарина ум. при инфаркте миокарда, ревматизме, тромбозах, после хирургических операций. Гепарин - ингибитор практически всех фаз свёртывания крови: затрудняет образование тромбопластина в результате угнетающего д-ия его на активностьIX,XIи, особенно, ХIIфакторов свёртывания крови. Ускоряет и усиливает тормозное д-ие антитромбина 3 на тромбин и др. факторы свёртывания крови. При д-ии гепарина угнетается переход протромбина в тромбин. Существенное значение имеет торможениеVфактора свёртывания. Угнетается переход фибриногена в фибрин. Это д-ие гепарина связано с ув. протеолитической активности, кот. расщепляет фибриноген и переводит его в тромбин. Гепарин ум. вз/дие тромбина с фибриногеном из-за отрицательного заряда. Ум. высвобождение тромбоцитарных факторов свёртывания крови и затрудняет агрегацию тромбоцитов. Только парентеральное применение, т.к. если внутрь, то разрушается. Гепарин действует быстро, но кратковременно. При однократном внутривенном введении угнетение свёртывания крови почти сразу и в течении 4-6 часов. При в/м введение д-е наступает ч/з 15 мин. и продолжается 6 часов. При подкожном введение д-ие наступает ч/з 40-60 мин. и продолжается в течение 8-12 часов. Для профилактических целей гепарин вводят внутримышечно или подкожно, если в/м, то на месте введения образуется гематома, поэтому инъекцию делают специальной иглой в подкожножир. клетчаткой в верхней трети живота. Лечение свёртывания крови считают удачным если свёртывание крови ув. не менее чем в 3 раза. гепарин обладает не только антикоагуляционным д-ем он улучш. коронарный кровоток, также ум. содержание холестерина и в-липопротеидов (ЛП низкой плотности в сыворотке крови). У гепарина имеются иммунодепрессивные св-ва из-за подавления кооперативного вз-вия Т и В-лимфоцитов. Это позволяет применять его при некоторых аутоиммунных реакциях (гломерулонефрит и т.д.). Плохо проникает ч/з ГЭБ, плаценту, в организме хорошо распределяется. Гепарин быстро разрушается гепариназой, кот. находится в печени и почках. Активность м/о регулировать. Активность её ув. в присутствииNa,Mg,Mn, и уменьшается в присутствии Са, Со, Сu. Выводится почками в виде деполимеризированного соединения - урогепарин – 25-50% и в неизменённом виде. Гепарин является вредством выбора для начала антикоагуляционной терапии.Показания: Острый инфаркт миокарда для предотвращения тромбообразования; Тромбозы венозные и артериальные; Эмболия лёгочной артерии; Операции на сердце и крупных сосудах; Прямое переливание крови. Чувствительность к гепарину возрастает при артериальной гипертонии, после операции, при заболеваниях печени и почек. Выраженность эффекта гепарина контролируется определением времени свёртывания крови и по опред. тромбоэластограмы это малотоксичный препарат.Побочные явления: Это острая обратимая тромбоцитемия; Аллергические реакции; Основная опасность – развитие гемморагий (особенно из ЖКТ, воз/но развитие гематурий (в мозге), гемоартрозы. Поэтому применяют только в стационаре.Противопоказания: Геморрагические диатезы в т.ч. гемофилии; Гемолитические желтухи; Язвенная болезнь и новообразования ЖКТ; Поражение печени; Поч. кам. Болезнь; Гипопластическая и апластичская анемии и т.д. Кроме того есть гепариновая мазь (гепарин, анестезин, бензиловый эфир никотиновой к-ты, применяют наружно при поверхностном тромбофлебитах конечностях, тромбозах, геморроидальных вен, язвах конечностей.

К антикоагулянтам прямого д-я относится также гирудин - полипептид из слюнных желёз медицинской пиявки. Он препятствует переводу фибриногена в фибрин за счёт блокады тромбина.

Антикоагулянты, эффект которых обусловлен нейтрализацией ионов Са2+ относится натрия цитрат. Ионы кальция являются необходимым компонентом свёртывания крови, его инактивация сопровождается отчетливым антикоагулятивным эффектом. Натрия цитрат легко диссоциирует в крови -> он связывает антикоагулянты и Са в труднодиссоциируемую соль при этом концентрация Са уменьшается. При отсутствии Са тромбопластина не м/т перевести неактивный протромбин в тромбин и процесс свёртывания крови приостанавливается. Натрия цитрат применяется в качестве стабилизатора при консервировании. Введение парентеральное очень опасно, т.к. избыток инактивация Са приведёт к нарушению сократительной и возбудительной мышцы гладких мышц сосудов и скелетных мышц.

Антикоагулянты непрямого д-ия: Тормозят свёртывание крови т/ко в организме, т.к. не влияют на факторы свёртывания кот. находятся в крови, но препятствуют их биосинтеза в печени и выделения их в кровь: 1. Производные кумарина. Дикумарин (неисп-ся, т.к. токсичен) неодикумарин, фепромарон, синкумар. 2. Производные индандиопа - фенилин. У них однотипный мех/м, активирующие д-ие основано на их антагонизме с вит. К, что сопровождается угнетением синтеза в печени протромбина прокорвентина, фактора Кристмаса и фактора Стюорта. Эти препараты имеют сходство с вит. К и вытесняют его из ферментной системы, кот. ответственна за синтез вышеуказанных факторов свёртывания. К ним легко развивается кумуляция их нельзя использовать для экстренной терапии они только для длительного лечения. Осложнения: Кровотечения и кровоизлияния -> экстренно переливания крови + вит. К, но д-ия т/ко ч/з 10-12 часов.

59

Средства, повышающие свертываемость крови:Классификация: 1. Коагулянты прямого и непрямого действия - фибриноген, тромбин, фитоменадион, викасол. 2. Стимуляторы агрегации тромбоцитов - соли кальция, адроксон, серотонин, этамзилат. 3. Ингибиторы фибринолиза – аминокапроновая, парааминометилбензойная кислоты, апротинин (трасилол, контрикал), овомин. 4. Средства, понижающие проницаемость сосудистой стенки – аскорбиновая кислота, рутин, фитопрепараты. 5. Антагонисты гепарина - протамина сульфат