1. Энтеросорбция

Энтеросорбция (ЭС) - метод активной детоксикации, основанный на связывании с просвете желудочно-кишечного тракта в ходе функционирования последнего эндогенных и экзогенных веществ и субстанций, надмолекулярных структур и клеток. Основу ЭС составляет применение энтеросорбентов, лечебных препаратов различной структуры, осуществляющих связывание токсических веществ и субстанций в просвете пищеварительного тракта путем абсорбции, адсорбции, ионообмена или комплексообразования.

В нашей стране используется широкое разнообразие препаратов (по химической структуре), которые могут обозначаться как энтеросорбенты: а) активированные угли и карбониты; б) энтеросорбенты на основе лигнина (полифепан, лигносорб); в) сорбенты на основе кремнийорганических соединений - силикагели; г) производные полиметоксилана (аэросиль, энтеросгель) и поливилпирролидона (энтеросорб); д) кремнийнеорганики (энтеросгель); е) ионооменные материалы на калий, на микробные токсины и макромолекулы (энтерокат); ж) минеральные энтеросорбенты, наиболее часто используемые за рубежом (цеолиты, смекта, аттапульгит и др.);з) препараты, в которых используют сорбционную активность некоторых природных субстратов - пищевые волокна, микроцеллюлеза, сорбенты на основе хитина.

Применение ЭС основано на такой важной особенности пищеварения, как поддержание относительного постоянства внутрипросветного содержимого кишки или так называемой энтеральной среды. Это постоянство зависит от состояния гомеостаза во всем организме человека. Нарушения функциональной системы детоксикации при развитии эндотоксикоза с накоплением в крови первичных и вторичных эндотокических субстанций (от низкомолекулярных метаболитов до иммунных комплексов) обусловливает их повышенное поступление в энтеральную среду, где они сорбируются, при введении в нее сорбентов.

Патобиохимическая сущность лечебного действия ЭС определятся видом и стадией эндотоксикоза, интенсивностью обмена между кровью и энтеральной средой, структурой сорбентов. Кроме того, имеет значение вмешательство энтеросорбента в процессы так называемой печеночно-кишечной рециркуляции некоторых нормальных и патологических метаболитов, выделяемых с желчью. За счет этого предотвращается их поступление в кровь.

Общими показаниями для энтеросорбции с целью активной детоксикации в хирургической клинике являются:

- острые хирургические эндотоксикозы в связи с тканевой деструкцией (панкреатит, токсический гепатит);

- последствия тканевой ишемии (синдром реперфузии, синдром длительного сдавления);

- кишечная несостоятельность с нарушениями процессов обмена энтеральной среды с тканевой жидкостью и патологическим пищеварением (перитонит, кишечная непроходимость);

- избыточная контаминация тонкой кишки условно-патогенной микробиотой и острый кишечный дисбактериоз;

- высокоактивная хирургическая инфекция с генерализованной воспалительной реакцией.

В массообмене с энтеросорбентом участвуют слюна, желудочный сок и содержимое желудка, желчь и панкреатический сок, содержимое тонкой и толстой кишок. Компоненты, происходящие из крови, переходят в интерстиций кишечной стенки, а затем в просвет кишки через железистый аппарат, транс- и парацеллюлярно, достигают гипокаликса и затем транспортируются в слизистый слой кишки в основном за счет диффузии. Транспорт сорбируемых субстанций к сорбенту в просвет кишки происходит за счет облегченной диффузии по градиенту концентрации и за счет конвекционных потоков, которые поддерживаются кишечной перистальтикой. Не исключена возможность образования пристеночного слоя из энтеросорбента: некоторые твердые адсорбенты способны острыми кромками своих частиц перфорировать слой слизи, напрямую взаимодействуя с энтероцитами.

Наиболее прост и достаточно эффективен пероральный путь использования энтеросорбентов, когда процесс сорбции начинается практически в желудке и завершается в толстой кишке. Вне эндотоксикоза удаление перорально поступивших ксенобиотиков с помощью энтеросорбции с наибольшей скоростью происходит в желудке и в начальных отделах тощей кишки. В двенадцатиперстной кишке обычно начинается сорбция желчных кислот и холестерина, в тощей кишке - продуктов гидролиза и пищевых аллергенов, в толстой - микробных тел и бактериальных токсинов. При выраженных явлениях эндогенной интоксикации, при значительном уровне циркулирующих эндотоксических средств, бактериальной колонизации проксимальных отделов пищеварительного тракта эта закономерность меняется: процессы энтеросорбции происходят интенсивно во всех отделах желудочно-кишечного тракта.

В случаях острой кишечной суперинфекции клинический эффект энтеросорбции может быть достигнут введением одной ударной дозы сорбента (лигносорба или энтероката), однако при хирургических эндотоксикозах этого всегда недостаточно. При длительных курсах пероральной энтеросорбции обычно используют 3-4 кратное назначение препарата в перерыве между приемами пищи или сеансами энтерального искусственного питания. Интервал между приемом необходимых лекарственных средств, в том числе и стимулирующих опорожнение желудка - метоклопрамида (реглана, церукала), домперидона (мотилиума), цизаприда ( координакса), и приемом энтеросорбента должен быть достаточным для их всасывания и составлять не менее 40 мин. Иногда следует отдавать предпочтение парентеральному введению таких лекарственных средств (реглана, церукала) или внутривенно использовать серотонин-адипинат, отчетливо ускоряющий опорожнение переполненной энтеросорбентом кишки.

При нарушении проходимости пищеварительного тракта (стеноз пищевода или пилорического отдела желудка, кишечная непроходимость) вариантом использования энтеросорбентов может стать их введение через зонд или стому, для чего предпочтение отдается жидким, пастообразным и мелкогранулированным сорбентам. Учитывая кинетику сорбции, при введении энтеросорбента непосредственно в кишку достаточна экспозиция в 15-25 мин., после чего он может быть выведен через тот же зонд, затем используется новая порция препарата, В данном случае реализуются два метода интракорпоральной детоксикации: энтеросорбция и кишечный лаваж.

Энтеросорбенты могут также вводиться с помощью клизм в толстую кишку. Учитывая сравнительно небольшую площадь контакта и интенсивность обмена в толстой кишке, стимуляцию кишечной моторики и опорожнения введенным сорбирующим раствором или взвесью энтеросорбента, такой путь детоксикации значительно уступает пероральному. Тем не менее, разработанный в нашей стране метод мониторной очистки толстой кишки применением мелкодисперстных энтеросорбентов (мониторный сорбционный диализ) на аппаратах типа АМОК позволяет добиваться отчетливого детоксикационного эффекта при деструктивных панкреатитах и разлитых перитонитах.

При лечении тяжелых эндотоксикозов оптимально сочетание энтеросорбции с экстракорпоральными методами детоксикации, что позволяет не только уменьшить количество сеансов гемокоррекции, но и закреплять достигнутый во время каждого сеанса эффект.