2. Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ (ПД) как метод интракорпоральной активной детоксикации имеет в интенсивной терапии острого эндотоксикоза ограниченное применение. В хирургической клинике чаще всего детоксикационные механизмы ПД реализуют вместе с перитонеальным промыванием (лаважом полости брюшины), которое направлено на удаление воспалительного экссудата, фибринных пленок, бактериальных токсинов и других факторов эндогенной интоксикации, если их очагом является эта полость. Следует учитывать, что наряду с таким санирующим воздействием промывания, огромная поверхность брюшины (1,7-2,0 м2 у взрослого человека) может стать диализирующей мембраной, через которую будут выходить из кровотока циркулирующие эндотоксины. В ходе промывания из организма больного удаляется избыток продуктов белкового обмена, таких как мочевина, креатинин, в меньшей степени индикан, аминокислоты, олигопептиды. Чем быстрее переходят эти вещества в жидкость, омывающую брюшину, в так называемый диализат, тем интенсивнее поступают в циркулирующую кровь токсические метаболиты из интерстициальной жидкости и с мембраны клеток.

В некоторых случаях эндотоксикоза с выраженным поражением почек перитонеальный диализ может быть избран как основной метод детоксикации, для чего проводят дренирование полости брюшины с введением специального катетера-дренажа. Хотя принципиально возможны два способа перитонеального промывания - проточный или фракционный - в клинической практике предпочтение отдается последнему. В этом случае диализат удаляют из полости брюшины (сливают) после более или менее полного уравновешивания его состава с внутренней средой организма, а затем полость брюшины заполняют вновь свежей порцией диализата. Количество таких сеансов составляет примерно 8-10 в сутки.

Основным требованием к составу диализата следует считать близость его электролитного состава и концентрации Н-ионов к обычному составу внеклеточной жидкости, отсутствие избыточной осмотичности: осмоляльность перитониального диализата выше 450 мосмоль/ кг вызывает боли в животе. В то же время рациональное направленное повышение осмотичности диализата с помощью добавления глюкозы позволяет регулировать водный баланс в организме больного, а подбор электролитного состава корригировать калиемию, плавно воздействовать на КОС крови.

Интенсивное наблюдение за состоянием жизненно важных функций такого пациента, динамикой маркеров эндогенной интоксикации, основных электролитов и КОС крови, концентрацией плазменного белка и соответствующая коррекция их с учетом потерь с оттекающей из полости брюшины жидкости, позволяет предупреждать возникновение гомеостатических расстройств ятрогенного происхождения и обеспечивает успех ПД как метода детоксикации.

Переносимость этого лечебного мероприятия при его правильном и планомерном проведении на протяжении нескольких дней и соответствующем оснащении достаточно высока. Абсолютных противопоказаний к ПД нет. К относительным противопоказаниям следует отнести:

- распространенный спаечный процесс на брюшине, затрудняющий введение катетера-дренажа;

- негерметизированную полость брюшины и истечение диализата, как следствие технических ошибок при ушивании раны или эвентрации;

- индивидуальная непереносимость ПД в связи с предельной гипопротеинемией, гиповолемией;

- осложненные формы почечной недостаточности, когда быстрое разрешение эндогенной интоксикации может быть достигнуто с помощью экстракорпоральных процедур (гемодиализа, гемофильтрации).