3. Другие способы

Другие способы интракорпоральной активной детоксикации (искусственная диаррея, кишечный лаваж, легочный диализ) в клинических ситуациях с развитием острого эндотоксикоза играют вспомогательную роль. У значительной части таких больных предпочтение должно быть отдано лечебным мероприятиям, основанным на прямом извлечении внутрисосудистой или внеклеточной жидкости с растворенными в ней эндотоксическими субстанциями и ее внеорганизменной (экстракорпоральной) обработкой с помощью различных технологий.

Аферезные методы активной детоксикации. Эти методы являются развитием идей, которые были заложены в гемаферезе: в 18-19 веках в форме терапевтического кровопускания, а в средине 20 века были реализованы в операции замещения крови. Оказалось, что необходимый детоксикационный эффект может быть достигнут замещением не всей крови, а только ее плазменного компонента в условиях лечебного плазмафереза.

Детоксикационный плазмаферез (ДПФ) в принципе направлен на удаление эндотоксических субстанций, содержащихся в плазме крови. В то же время перемещение маркеров эндогенной интоксикации из интерстиция и клеточного пула в плазму циркулирующей крови (по мере снижения их концентрации) в значительной степени разгружает клетки и интерстиций от таких субстанций. Для выполнения этого варианта гемафереза могут быть использованы две технологии: центрифужная, иногда некорректно называемая гравитационной, и мембранная, иначе фильтрационная.

По центрифужной технологии возможно выполнение двух вариантов ДПФ. При ступенчато-поэтапном или дискретном ручном методе плазмафереза производят забор крови по 0,5-0,5 л в сдвоенные стандартные мешки контейнера «Гемакон 500/300» или стеклянные флаконы с цитратным стабилизатором. После чего эти емкости центрифугируют в центрифуге с крестообразным ротором при скорости 2500 об/мин в течение 15 мин. После завершения центрифугирования отделившуюся плазму ручным плазмоэкстрактором переводят в меньшую емкость гемакона или отсасывают из флакона. В емкость с эритроцитами вводят 200 мл сбалансированного солевого или белкового кровезаменителя, после чего эритроцитная масса возвращается больному. В ходе одного цикла дискретного плазмафереза можно удалить 200-350 мл цитратной плазмы.

Иногда для повышения детоксикационого эффекта процедуры эритроциты дважды отмывают: разбавляют изотоническим раствором натрия хлорида и повторно центрифугируют при скорости 2500 об/мин в течение 10 мин. Тем самым на практике реализуется авторская идея создателей плазмафереза - ученых Военно-медицинской академии В.А. Юревича и Н.К. Розенберга (1914) о повышении эффективности этой процедуры. Продолжительность одного цикла дискретного ДПФ - до 60 мин. Вся процедура включает 3-5 циклов за сеанс ибо отчетливое действие проявляется только тогда, когда общий объем плазмоизвлечения составляет около половины ОЦК, то есть минимум 1,2-1,5 л у взрослого пациента.

Непрерывный или аппаратный ДПФ по центрифужной технологии проводят с использованием аппаратов - сепараторов крови. Эти аппараты позволяют быстро извлекать плазму крови в количествах, необходимых для получения терапевтического эффекта процедуры, вплоть до полной замены ОЦП: 800-1200 мл плазмы удаляется примерно за час работы сепаратора, подключенного к сосудистой системе больного. Отделение плазмы крови в делительной камере, принципиально представляющей центрифугу, и реинфузия ресуспенцированных эритроцитов больного происходит в замкнутой перфузионной системе. Это исключает возникновение основных циркуляторных осложнений дискретного ДПФ и позволяет комбинировать аферезные методики гемокоррекции с сорбционными в одном перфузионном контуре.

При мембранной технологии ДПФ обеспечивается разделением крови на основные компоненты путем фильтрации по градиенту давления через устройства, содержащие непроницаемую для клеток крови мембрану - плазмофильтры. Мембранный плазмаферез может быть выполнен при размещении плазмофильтра в перфузионном контуре с принудительной циркуляцией крови больного или по безаппаратной методике, которая является в данном случае дискретной. Для этого выполняют эксфузию крови в контейнер со стабилизатором, а затем выполняют возвращение эритроцитов после прохождения крови через плазмофильтр из контейнера, поднятого на высоту более 1 м над уровнем постели пациента.

Подбором мембраны можно создать делительные устройства, позволяющие добиваться разделения и самой плазмы на раствор альбумина и фракции, содержащие токсические субстанции (антитела, иммунокомплексы). Такая каскадная плазмофильтрация позволяет добиваться экстракорпоральной гемокоррекции с удалением факторов эндогенной интоксикации без существенного снижения уровня белка крови больного, иногда достаточно низкого в связи с основной патологией.

Побочные реакции. Несмотря на то, что ДПФ считается одним из безопасных методов активной детоксикации, для больного в угрожающем или критическом состоянии при его проведении возможны побочные реакции и осложнения. Они могут быть сведены в две большие группы.

Первая группа является обычной для всех перфузионных методов и определяется особенностями доступа к сосудистой системе больного (периферическая или центральная вена, магистральная артерия или аорта), влиянием эксфузии крови на организм больного, воздействием разделения крови на форменные элементы и факторы системы свертывания для плазмоэксфузии.

Вторая группа побочных реакций и осложнений ДПФ не зависит от его методики и определяется исходным гемодинамическим статусом больного и влиянием на него объема плазмоэксфузии и ее скоростью, а также выбором и объемом плазмозамещающих растворов. На последнее обстоятельство следует обратить особое внимание, так как кристаллоидные инфузионные среды быстро покидают сосудистое русло и переходят в интерстициальный сектор внеклеточного жидкостного пространства еще в процессе плазмафереза. Поэтому при больших объемах плазмоэксфузии, приближающихся к плазмообмену (более 0,8 ОЦП больного), желательно использовать для возмещения коллоидные среды на основе как естественных, так и искусственных коллоидов.

Следует учитывать, что при значительном по объему плазмозамещении кристаллоидами не только снижается ОЦК, но и происходит деплазмирование эритроцитов. Это сказывается на их способности переносить О2, которая сохраняется при достаточном количестве белка и коллоидных субстанций в плазме больного. Правда, одновременно с деплазмированием возрастает сорбционная способность эритроцитов по отношению ко многим эндотоксинам, что характерно для хирургического эндотоксикоза. Поэтому при интенсивном ДПФ необходим динамический контроль показателей центральной гемодинамики и пульсоксиметрии, реакция которых позволяет установливать адекватность плазмовозмещения даже при исходно стабильном состоянии больного, Во всяком случае, объем коллоидных растворов, применяемых в ходе ДПФ, должен составлять не менее 40% общего объема плазмовозмещения. При некоторых критических состояниях эта доля в виде цитратной плазмы и растворов ЧСА может достигать 80-90%. Именно с таким обеспечением следует проводить плазмаферез на поздних стадиях острого эдотоксикоза и в ближайшем восстановительном периоде после внезапной остановки кровообращения.

Детоксикационный эффект плазмаферза особенно значителен, когда он сочетается с интракорпоральными методами активной детоксикации (форсированый диурез, энтеросорбция) или сорбционными методами экстракорпоральной детоксикации.