1.1. Местные анестетики

Местные анестетики — вещества, которые способны временно, обратимо блокировать чувствительные рецепторы. В первую оче­редь блокируются болевые рецепторы, а затем температурные, так­тильные.

Кроме того, местные анестетики нарушают проведение возбуж­дения по нервным волокнам. Прежде всего нарушается проведение по чувствительным нервным волокнам; однако в более высоких концентрациях местные анестетики способны блокировать и дви­гательные волокна.

Механизм действия местных анестетиков обусловлен блокадой №⁺-каналов в мембранах нервных окончаний и волокон. В связи с блокадой №⁺-каналов нарушаются процессы деполяризации мем­браны нервных окончаний и волокон, возникновение и распрост­ранение потенциалов действия.

Местные анестетики — слабые основания. Неионизированная (непротонированная) часть молекул вещества проникает внутрь нервных волокон, где образуется ионизированная форма анестети­ка, которая воздействует на цитоплазматическую (внутриклеточ­ную) часть №⁺-каналов. В кислой среде местные анестетики зна­чительно ионизируются и не проникают в нервные волокна. Поэтому в кислой среде, в частности, при воспалении тканей действие мес­тных анестетиков ослабляется.

При резорбтивном действии местных анестетиков может про­явиться их влияние на ЦНС. В этом случае местные анестетики могут вызывать беспокойство, тремор, судороги (угнетение тормоз­ных нейронов), а в более высоких дозах оказывать угнетающее вли­яние на дыхательный и сосудодвигательный центры.

Местные анестетики угнетают сократимость миокарда, расши­ряют кровеносные сосуды (прямое действие, связанное с блокадой №⁺-каналов, а также угнетающее влияние на симпатическую ин­нервацию), снижают артериальное давление. Исключение состав­ляет кокаин, который усиливает и учащает сокращения сердца, су­живает сосуды, повышает артериальное давление.

Наиболее ценным свойством местных анестетиков является их спо­собность блокировать болевые рецепторы и чувствительные нервные волокна. В связи с этим их используют для местного обезболивания (местной анестезии), в частности, при хирургических операциях.

Виды анестезии. Поверхностная анестезия (терми­нальная анестезия) — в основном анестезия слизистых оболочек (глаз, носа, носоглотки и т.д.). При нанесении анестетика на сли­зистую оболочку она утрачивает чувствительность, так как анесте­тик блокирует чувствительные нервные окончания (терминали) в слизистой оболочке.

Поверхностная анестезия используется в глазной практике (напри­мер, при удалении инородных тел из роговицы), в оториноларинголо­гии (при операциях на слизистой оболочке носа, носоглотки), а также при интубации, введении бронхоскопов, эзофагоскопов и др.

При нанесении анестетиков на слизистые оболочки возможно частичное всасывание веществ и проявление резорбтивного токси­ческого действия. Для уменьшения всасывания анестетиков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества, например, ад­реналин.

Предупреждение всасывания анестетиков не только уменьшает их токсичность, но и удлиняет их действие.

Проводниковая анестезия (регионарная анестезия). Если раствор местного анестетика ввести в ткань, окружающую нерв, который содержит чувствительные волокна, то в месте введения ане­стетика происходит блокада чувствительных нервных волокон. В связи с этим вся область, иннервируемая данным нервом, утрачивает чув­ствительность. Такой вид местного обезболивания носит название проводниковой анестезии (блокада нервных проводников).

Так как при этом виде анестезии местный анестетик вводится в ткани и частично попадает в общий кровоток, возможно его резор-бтивное действие. Поэтому для проводниковой анестезии нельзя использовать токсичные анестетики (например, тетракаин). Для уменьшения всасывания и удлинения действия местных анестети­ков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества (адре­налин и др.). Проводниковая анестезия используется для проведе­ния хирургических операций на конечностях, в зубоврачебной практике и т.д.

Разновидностью проводниковой анестезии является э п и д у р а л ь н а я (перидуральная) анестезия. Раствор анестетика вво­дят в эпидуральное пространство (между твердой оболочкой спин­ного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала). При этом происходит блокада корешков спинномозговых нервов. Эпидуральную анестезию используют при операциях на нижних конечностях, органах малого таза. В частности, эпидуральную ане­стезию используют при кесаревом сечении.

Субарахноидальная анестезия (спинальная анесте­зия, спинномозговая анестезия). Раствор анестетика вводят в суба-рахноидальное пространство (в спинномозговую жидкость) на уровне поясничного отдела спинного мозга. При этом происходит блокада чувствительных волокон, поступающих в пояснично-крестцовый отдел спинного мозга, и развивается анестезия нижних конечнос­тей и нижней половины туловища, включая внутренние органы. Субарахноидальная анестезия используется обычно при операциях на органах малого таза и нижних конечностях. Из-за блокады сим­патических волокон при субарахноидальной анестезии может сни­жаться артериальное давление; для предупреждения артериальной гипотензии вводят эфедрин.

Инфильтрационная анестезия. Раствор местного анестетика невысокой концентрации (0,25-0,5%), но в больших ко­личествах (200-500 мл) под давлением вводят в ткани (кожа, подкож­ная клетчатка, мышцы, ткани внутренних органов). Происходит «про­питывание» (инфильтрирование) тканей раствором анестетика. При этом блокируются чувствительные нервные окончания и чувствитель­ные нервные волокна, которые находятся в зоне действия анестетика.

Инфильтрационную анестезию используют при многих хирурги­ческих операциях, в том числе при операциях на внутренних орга­нах. Так же, как и для проводниковой анестезии, для инфильтраци­онной анестезии нельзя применять токсичные анестетики, так как они могут попадать в общий кровоток и оказывать резорбтивное . токсическое действие.

Растворяют анестетики для инфильтрационной анестезии обыч­но в гипотоническом (0,6%) или изотоническом (0,9%) растворе натрия хлорида. Для уменьшения всасывания анестетиков и удли­нения их действия к их растворам обычно добавляют адреналин.

Разумеется, для проводниковой, эпидуральной, субарахноидаль­ной и инфильтрационной анестезии используют только стериль­ные растворы анестетиков.

Для поверхностной анестезии применяют кокаин, тетракаин, бензокаин, проксиметакаин.

Первым местноанестезирующим средством был кокаин - алка­лоид кокаинового кустарника, произрастающего в Южной Амери­ке. Растворы кокаина иногда применяют для поверхностной анес­тезии. Однако в настоящее время кокаин в значительной степени вытеснен более активными и менее токсичными анестетиками.

Кокаин нарушает обратный нейрональный захват норадреналина в адренергических синапсах. Это ведет к активации норадренер-гической передачи возбуждения.

Резорбтивное действие кокаина проявляется в возбуждении ЦНС, которое при увеличении дозы сменяется угнетением (смерть при отравлении кокаином наступает вследствие паралича дыхательного центра).

Способность кокаина возбуждать ЦНС, повышать настроение, вызывать ощущение бодрости, прилива сил оказалась причиной злоупотребления этим веществом. При систематическом приеме кокаина у человека возникает сильная потребность в повторном применении препарата, так как при лишении кокаина появляется ощущение вялости, разбитости, резко снижается настроение, т.е. развивается лекарственная зависимость (кокаинизм).

Периферическое действие кокаина проявляется активацией вли­яний симпатической (адренергической) иннервации: повышается частота и сила сокращений сердца, суживаются кровеносные сосу­ды, повышается артериальное давление.

Тетракаин (дикаин) — активный и токсичный анестетик. В связи с высокой токсичностью тетракаин используют в основном для поверхностной анестезии: анестезии слизистых оболочек глаза (0,3%), носа и носоглотки (1-2%). Высшая разовая доза тетракаина при анестезии верхних дыхательных путей — 3 мл 3% раствора. При передозировке даже при местном применении тетракаин может всасываться через слизистые оболочки и оказывать резорбтивное токсическое действие. При этом развивается возбуждение ЦНС, которое в тяжелых случаях сменяется ее параличом; смерть насту­пает от паралича дыхательного центра. Для уменьшения всасыва­ния тетракаина к его растворам добавляют адреналин.

Бензокаин (анестезин) в отличие от других местных анестетиков мало растворим в воде; растворим в спирте, жирных маслах. В связи с этим применяют бензокаин исключительно для поверхностной анестезии в мазях, пастах, присыпках (например, при кожных забо­леваниях, сопровождающихся сильным зудом), в ректальных суппо­зиториях (при поражениях прямой кишки), а также внутрь в порош­ках при болях в желудке, рвоте.

В офтальмологии для проведения кратковременных манипуля­ций (удаление инородных тел, определение внутриглазного давле­ния) в виде глазных капель используют проксиметакаин.

Для проводниковой и инфильтрационной анестезии применяют прокаин, тримекаин, бупивакаин, артикаин.

Прокаин (новокаин) - активный анестетик, действие которого продолжается 30-45 мин. Препарат хорошо растворим в воде и сте­рилизуется обычными методами. При определенных мерах предос­торожности (добавление раствора адреналина, соблюдение дози-

ровки) токсичность прокаина невелика. Растворы прокаина при­меняют для инфильтрационной (0,25—0,5%), проводниковой и эпи-дуральной (1-2%) анестезии. Чтобы предупредить всасывание про­каина, к его растворам добавляют 0,1% раствор адреналина. Иногда прокаин используют для спинномозговой анестезии, а в высоких концентрациях (5-10%) — для поверхностной анестезии.

Бупивакаин - один из наиболее активных и длительно действу­ющих местных анестетиков. Для инфильтрационной анестезии ис­пользуют 0,25% раствор, для проводниковой анестезии - 0,25-0,35% растворы, для эпидуральной анестезии - 0,5-0,75% растворы, а для субарахноидальной анестезии - 0,5% раствор. Резорбтивное действие бупивакаина может проявляться такими симптомами, как головная боль, головокружение, нарушение зрения, тошнота, рво­та, желудочковые аритмии, атриовентрикулярный блок.

Артикаин (ультракаин) применяют для инфильтрационной и про­водниковой анестезии; действует 1—3 ч.

Для всех видов анестезии применяют лидокаин (ксикаин, ксило-каин). При поверхностной анестезии используют 2—4% растворы, при инфильтрационной анестезии - 0,25-0,5% растворы, при про­водниковой и эпидуральной анестезии — 1—2% растворы.

Токсичность лидокаина несколько выше, чем прокаина, особенно при его применении в высоких концентрациях (1-2%). Растворы лидокаина совместимы с адреналином (1 капля 0,1% раствора ад­реналина на 10 мл раствора лидокаина, но не более 5 капель на все количество раствора анестетика).

Лидокаин применяют также как противоаритмическое средство.

Тримекаин по химической структуре, показаниям к применению и концентрациям растворов сходен с лидокаином. Действует более про­должительно.

Для поверхностной, инфильтрационной и проводниковой анесте­зии применяют прилокаин, мепивакаин (преимущественно в стоматоло­гии). Для эпидуральной анестезии (в частности, для купирования бо­лей после операций) и проводниковой анестезии используют ропивакаин.

Побочное действие местных анестетиков. При разных видах мест­ной анестезии может происходить всасывание анестетиков и прояв­ляться их резорбтивное действие. При этом возможны головокруже­ние, расплывчатое видение, беспокойство, тремор (угнетение тормозных систем ЦНС).

При передозировке местных анестетиков проявляется их токси­ческое действие: могут быть судороги, потеря сознания, падение ар­териального давления, угнетение дыхания, остановка сердца.

Кроме указанных препаратов для местного обезболивания при­меняют этилхлорид (хлорэтил) — летучую жидкость, выпускаемую в ампулах. При нанесении на кожу этилхлорид быстро испаряется, происходит охлаждение тканей и утрачивается чувствительность. Этилхлорид применяют при ушибах, растяжениях (например, во время спортивных соревнований), при невритах.