История жизни больного
В хронологическом порядке приводятся краткие биографические данные с указанием местности, где родился больной, возраста и состояния здоровья родителей при его рождении, социального положения и состава семьи; условия вскармливания и особенности развития, отношение к учебе, характер трудовой деятельности.
Характеристика работы (режим труда, санитарно-гигиеническая оценка рабочего помещения, наличие профессиональных вредностей).
Питание (регулярность приема, качество и количество принимаемой пищи, особенности пережевывания, быстрота употребления). Отношение к острым блюдам, горячей пище.
У женщин собирают гинекологический анамнез: наличие менструаций, менопауза; время установления менструаций, их характеристика (регулярность, продолжительность, обильность, болезненность и т.д.), точный срок последней менструации; количество беременностей, выкидышей, абортов, родом.
Семейное положение, количество детей, их здоровье.
Жилищно-бытовые условия (площадь помещения, количество проживающих, санитарная характеристика его).
Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства (с обязательным указанием возраста и года). Следует обратить особое внимание на такие болезни, как туберкулез, ревматизм, гепатиты, сахарный диабет, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические заболевания. У женщин выясняются перенесенные гинекологические заболевания.
Наследственность (судьба родителей, заболевания в семье злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими болезнями и др.).
Аллергологический анамнез (повышенная чувствительность к тем или иным запахам, продуктам, непереносимость лекарственных препаратов и т.д.).
Вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление чаем или кофе). Продолжительность подобных влечений, количество или объем, частота употребления вредных ингредиентов.
- Общие сведения о больном
- Жалобы больного
- История настоящего заболевания
- История жизни больного
- Настоящее состояние больного
- Органы дыхания
- Перкуссия
- Пальпация
- Органы пищеварения
- Осмотр полости рта
- Осмотр живота
- Измерение длины окружности живота
- Ориентировочная перкуссия живота
- Ориентировочная поверхностная пальпация живота
- Глубокая пальпация живота
- Аускультация
- Скользящая глубокая методическая пальпация ободочной кишки по Образцову-Стражеско
- Желудок
- Печень, желчный пузырь
- Поджелудочная железа
- Селезенка
- Прямая кишка
- Мочеполовая система
- Нервно-психический статус
- Предварительный диагноз
- План обследования
- Данные лабораторных и дополнительных методов обследования
- Клинический диагноз
- Обоснование диагноза
- Дифференциальный диагноз
- Этиология и патогенез
- Лечение данного заболевания и больного
- Дневники
- Предоперационный эпикриз
- Протокол операции
- Дневники после операции
- Эпикриз
- Прогноз
- Использованная литература