Графологическая структура темы «острый живот»

ОСНОВЫ РЕАНИМАЦИИ

Специалист со средним медицинским образованием должен уметь:

• распознать состояние клинической смерти;

• проводить сердечно-легочную реанимацию;

• определять признаки эффективности сердечно-легочной реанимации;

• распознать состояние биологической смерти.

ТЕЗИСНОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ТЕМЫ

Реаниматология - это наука о возвращении жизни. Она изучает механизмы процессов умирания и в разрабатывает методы борьбы со смертью.

Организм не погибает одновременно с остановкой дыхания и кровообращения, поэтому своевременное восстановление дыхания и кровообращения при помощи комплекса мероприятий, называемых реанимацией, может вывести больного из терминального состояния.

Различают три фазы терминального состояния:

• предагональное состояние: сознание сохранено, больной заторможен, кожный покров бледный, дыхание учащенное. АД снижается, пульс частый, слабый, зрачок умеренно расширен;

• агония: кожный покров бледный, больной без сознания, АД не определяется, пульс определяется только на крупных сосудах, нитевидный, зрачок широкий;

• клиническая смерть - остановка дыхания и сердечной деятельности.

Период собственно клинической смерти начинается с момента прекращения кровообращения и длится 4-5 мин. Если искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и закрытый массаж сердца начаты в пределах этого периода, проводятся эффективно, то все органы и системы, в том числе ЦНС, регенерируют в полном объеме.

Период «духовной» или «социальной» смерти. Если сердечнолегочную реанимацию начинают через 4-5 мин после остановки сердца, то можно восстановить функции всех органов, кроме коры головного мозга, не пострадают лишь вегетативные реакции и безусловные рефлексы.

Затем наступает период биологической смерти, характеризующийся биологической гибелью клеток всех органов. Признаки клинической смерти:

• остановка дыхания - нет дыхательных движений грудной клетки больного;

• остановка сердечной деятельности - отсутствие пульсации на крупных сосудах (сонная, бедренная артерии), не определяются сердечные тоны;

• расширение зрачка, исчезновение реакции на свет;

• изменение цвета кожного покрова больного. Признаки биологической смерти:

• трупное окоченение;

• трупные пятна;

• «кошачий глаз».

РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ОСТАНОВКЕ ДЫХАНИЯ

Необходимость в ИВЛ возникает при нарушении проходимости верхних дыхательных путей, при остановке дыхания центрального происхождения.

ИВЛ остается единственным методом лечения, когда самостоятельное дыхание больного невозможно или оно не может обеспечить достаточное насыщение крови кислородом. Острая дыхательная недостаточность и ее крайняя степень - остановка дыхания - приводит к снижению содержания кислорода и повышению содержанию углекислоты в крови. Эти нарушения устраняются только с помощью ИВЛ. Для проведения ИВЛ необходимо правильно уложить больного, так, чтобы обеспечить свободную проходимость дыхательных путей:

• больной лежит на спине;

• голова больного запрокинута назад;

• нижняя челюсть больного выдвинута вперед;

• полость рта больного освобождена от содержимого;

• если есть воздуховод, то ввести воздуховод.

Для проведения ИВЛ методом «рот в рот» реаниматор встает справа от больного, делает глубокий вдох и плотно прижимает свой рот ко рту больного, вдувает в его легкие воздух. При этом свободной рукой плотно зажимает нос больного. Во время вдувания воздуха грудная клетка больного должна приподниматься. Выдох больного происходит за счет эластичности его грудной клетки. Частота ИВЛ 12 вдуваний воздуха в минуту.

При проведении ИВЛ методом «рот в нос» вдувание воздуха в легкие больного производится через нос больного, свободной рукой реаниматор плотно удерживает нижнюю челюсть больного, чтобы его рот был закрыт.

РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА

Смысл наружного (непрямого, закрытого) массажа сердца заключается в том, чтобы ритмично сжимать сердце между позвоночником и грудиной. При этом кровь изгоняется из левого желудочка в аорту и поступает в головной мозг, а из правого желудочка в легкие, где насыщается кислородом. После того как давление на грудину прекращается, полости сердца вновь заполняются кровью. При проведении наружного массажа сердца больной укладывается на спину на твердое основание (пол, земля). Проводить массаж на мягкой поверхности (кровать, диван) нельзя!

Реаниматор становится слева от больного и ладонными поверхностями кистей рук, наложенными одна на другую, производит надавливания на грудину с такой силой, чтобы прогнуть ее по направлению к позвоночнику на 4-6 см. Частота сжатий грудной клетки больного - 100 в минуту.

Руки реаниматора должны располагаться строго на грудине больного, на границе ее средней и нижней трети (на 2-3 поперечных пальца выше мечевидного отростка). При проведении закрытого массажа у взрослых необходимо надавливать всем корпусом. Массаж эффективен, если при каждом надавливании ощущается пульсовая волна на сонной артерии.

В 2008 г. на II съезде врачей скорой помощи были приняты рекомендации Национального Совета по реанимации: после двух интенсивных выдохов в больного проводят 30 сжатий грудной клетки. Это соотношение не зависит от того, сколько человек (один или два) проводят реанимационные мероприятия. При невозможности проведения ИВЛ проводят только закрытый массаж сердца с частотой 100 сжатий в минуту.

При проведении реанимационных мероприятий возможны такие осложнения, как переломы ребер, повреждение легких и сердца, разрыв желудка и печени.

При проведении ИВЛ с помощью ручной дыхательной аппаратуры необходимо плотно прижать маску к лицу больного; выдох больного производится без отрыва маски от его лица. Частота и сочетание ИВЛ и закрытого массажа в этом случае не меняются.

Эффективность проводимых реанимационных мероприятий определяется по следующим признакам:

• сужение зрачков и появление реакции зрачков на свет;

• появление пульсации на сонных артериях;

• повышение артериального давления до 60 мм рт.ст.;

• исчезновение «мертвенной бледности» кожи больного;

• восстановление самостоятельного дыхания. Транспортировка больных с явлениями клинической смерти может быть произведена лишь после проведения реанимационных мероприятий. Больные госпитализируются в реанимационные отделения.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Специалист со средним медицинским образованием должен уметь:

• распознать клинические проявления травматических повреждений;

• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при ушибах;

• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при растяжении связок;

• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при вывихах;

• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при переломах;

• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при синдроме длительного сдавления;

• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при черепно-мозговой травме.

ТЕЗИСНОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ТЕМЫ

Травмой, или повреждением, называется воздействие на организм внешних агентов, вызывающее нарушения анатомии, физиологических функций в органах и тканях и сопровождающееся местной и общей реакцией организма.

Различают промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, детский, автодорожный, железнодорожный, спортивный и др. виды травматизма.

УШИБ

Ушиб - это механическое повреждение тканей без видимого нарушения их целостности. Возникает вследствие быстрого и непосредственного действия травмирующего фактора. Клинически проявляется болью, отеком и гематомой, которые возникают из-за непосредственного повреждения сосудистой стенки вследствие травмы и вторичного нарушения ее проницаемости.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• Покой ушибленного участка.

• Холод на место ушиба.

• При необходимости - анальгетики.

• При множественных ушибах - консультация врача.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК

Повреждение связок - это частичный или полный разрыв связки. Клинически проявляется болью, отеком и гематомой, ограничением движений в суставе из-за боли, усиление боли при пальпации в области поражения.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• Обезболивание.

• Наложение тугой повязки на пораженный сустав. Необходимо отметить, что голеностопный сустав фиксируется 8-образной повязкой строго под углом 90 °.

• Холод к месту повреждения.

• Консультация врача.

ВЫВИХ

Вывих - это стойкое смещение суставных концов костей. Травматические вывихи возникают от чрезмерного движения в суставе, реже от удара в область сустава. Вывихи сопровождаются, как правило, травмой мягких тканей, повреждением связок и разрывом суставной сумки. Клинически вывих проявляется болью в момент травмы, изменением конфигурации поврежденного сустава, ограничением или полным отсутствием движений в пораженном суставе, отеком и гематомой. При осторожной пальпации определяется вывихнутый конец кости в необычном месте.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• Обезболивание.

• Шинирование.

• Холод на пораженный сустав.

• Консультация врача.

ПЕРЕЛОМ

Перелом - это полное или частичное нарушение целостности кости.

Травматические переломы возникают в неизменной кости под воздействием внешних сил. Переломы подразделяют на закрытые (нет повреждения кожи в проекции перелома) и открытые (имеется повреждение кожи в месте перелома). Переломы сопровождаются повреждением прилежащих мягких тканей, могут возникнуть повреждения отломками костей крупных сосудов, нервов, внутренних органов, спинного и головного мозга. Клинические проявления: боль, деформация места перелома, отек, гематома. Можно отметить (при повреждении конечности) укорочение и нарушение функции конечности.

Недопустимы попытки обнаружения патологической подвижности и крепитации костных отломков в месте перелома. Показательным считается симптом усиления боли в месте перелома при осевой нагрузке на поврежденную кость.

Неотложная помощь. При открытых переломах, сопровождающихся артериальным кровотечением, в первую очередь необходимо остановить кровотечение. При открытых переломах, не сопровождающихся артериальным кровотечением, наложение повязок с целью остановки кровотечения возможно после проведения обезболивания.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• Обезболивание.

• Шинирование.

• Холод к месту перелома.

• Транспортировка больного к врачу.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ

1. При переломе диафиза кости иммобилизация должна захватывать два сустава: выше- и нижележащий по отношению к месту перелома. При повреждениях плечевой и бедренной костей иммобилизация должна захватывать три сустава.

2. При повреждениях в области сустава иммобилизация должна захватывать три сустава: вышележащий, поврежденный и нижележащий.

3. При вывихах и открытых переломах вправление не проводится; иммобилизация накладывается в том положении, в котором находился поврежденный участок.

4. При закрытых переломах иммобилизация проводится в физиологическом положении.

Иммобилизация головы и шеи проводится с помощью мягкого круга, ватно-марлевой повязки, транспортной шины Еланского или «воротником Шанца».

При повреждении позвоночника пострадавший укладывается на жесткую основу (щит, лист фанеры и т.д.) на спину.

При повреждении плечевого пояса возможна иммобилизация косынкой с валиком в подмышечной ямке, кольцами Дельбе, повязкой типа Дезо.

При повреждении плечевого сустава, плеча, локтевого сустава - иммобилизация от кончиков пальцев пораженной руки до здорового надплечья с согнутым локтевым суставом. Валик в подмышечную ямку и валик под ладонь.

Повреждение предплечья, лучезапястного сустава, кисти - иммобилизация от кончиков пальцев до верхней трети плеча с согнутым локтевым суставом. Валик под ладонь. Если I палец не поврежден, то он противопоставлен.

Повреждение таза - уложить больного на щит в положение «лягушки».

Повреждение тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава - иммобилизация по наружной боковой поверхности от стопы до подмышечной ямки, валик в подмышечную ямку. По внутренней боковой поверхности от стопы до паха, валик в пах, голеностопный сустав в этом случае фиксируется под углом 90°.

Повреждение голени, голеностопного сустава, стопы - иммобилизация от пальцев стопы до верхней трети бедра, голеностопный сустав фиксируется под углом 90°.

Повреждение грудной клетки - возвышенное положение, повязки на грудную клетку накладывают в случае пневмоторакса или окончатого перелома.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговая травма - это механическое повреждение костей черепа и головного мозга. При черепно-мозговой травме головной мозг страдает не только в месте приложения механической силы, он подвергается воздействию противоудара и гидромеханических колебаний. Нарушается функция нервных клеток, изменяется крово- и ликворообращение.

Изменяется проницаемость стенок сосудов, что приводит к изменению внутричерепного давления. В нервных клетках развивается торможение. Наряду с общемозговыми развиваются очаговые изменения, связанные с травмой. Клинические проявления: потеря больным сознания непосредственно после травмы (от нескольких секунд до нескольких суток), ретроградная амнезия. По восстановлении сознания больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту, отмечается неоднократная рвота. Больные вялые, сонливые. Отмечаются нарушения зрения, шум в ушах, при тяжелых травмах могут возникать выпадения двигательной, чувствительной, речевой, слуховой и других функций. При локальных повреждениях - очаговая симптоматика.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• Уложить пострадавшего на спину (голову больного повернуть на бок) в положение полуоборота.

• Холод на голову.

• Транспортировать больного к врачу. Транспортировка больных осуществляется в положении лежа на спине вполоборота.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Синдром длительного сдавления, как правило, встречается у пострадавших в результате массовых катастроф при длительном сдавлении тяжелым предметом.

В результате длительного сдавления мягких тканей развиваются некробиотические процессы в мышцах, сопровождающиеся выбросом в кровь миоглобина и других токсических продуктов, что приводит к развитию шока. Миоглобин оседает в почечных канальцах, блокируя почки и приводя к анурии. Пострадавшие в ранние сроки (7-10 дней) погибают от почечной недостаточности.

Клинические проявления: если сдавленный участок не освобожден, то пострадавший бледный, несколько заторможен, снижается интенсивность боли, которая в начале сдавления была очень сильной. Могут отмечаться головные боли, головокружение, тошнота, рвота, снижается количество отделяемой мочи. Быстрое освобождение сдавленного участка вызывает резкое ухудшение состояния: снижение АД, потерю сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекацию. Сдавленный участок холодный на ощупь, бледный с синюшным оттенком, функция утеряна, периферический пульс отсутствует. Затем появляется плотный отек сдавленного участка, кожа становится багрово-синюшной, появляются геморрагические пузыри, нестерпимые боли. Моча лаково-красного цвета, снижается количество отделяемой мочи, вплоть до анурии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• После освобождения сдавленного участка нужно провести тугое бинтование сдавленного участка от периферии к центру.

• Обезболивание.

• В случае сдавления конечности - шинирование.

• Холод на поврежденную поверхность.

• При сдавлении свыше двух часов необходимо проводить противошоковую инфузионную терапию.

• Срочная госпитализация в отделение реанимации, при почечной недостаточности - в отделение гемодиализа.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Шок - это комплекс симптомов, возникающих в качестве ответной реакции на воздействие сверхсильных раздражителей, проявляется расстройствами кровообращения, дыхания, функции ЦНС, обмена веществ. Травматический шок возникает в результате травм, ранений, сдавления, операций и других механических воздействий на ткани человека. Изменения при шоке протекают в две фазы.

I фаза - централизация кровообращения. В ответ на боль происходит возбуждение нервных клеток ЦНС, усиление тонуса симпатической нервной системы с увеличением функции желез внутренней секреции. При этом происходит выброс в кровь большого количества гормонов: адреналина и норадреналина. В ответ на выброс гормонов происходит спазм периферических сосудов - централизация кровообращения. Эта реакция организма считается компенсаторной и направлена на поддержание кровоснабжения внутренних органов за счет ухудшения кровоснабжения периферии. Длительность этой фазы небольшая, зависит от состояния компенсаторных сил организма, величины травмы, сочетанности повреждений. Если поток болевых импульсов не прерывается, то нервные клетки переходят из состояния возбуждения в состояние торможения, что проявляется угнетением функции кровообращения, дыхания и обмена веществ.

II фаза - фаза депонирования. Периферический спазм сосудов вызывает голодание периферических тканей. В тканях происходит накопление токсических веществ и возникает паралич стенки сосудов. В результате чего в парализованных сосудах часть крови застаивается и не циркулирует, то есть депонируется. Развиваются нарушения гемодинамики, что ведет к усилению кислородного голодания тканей и поддержанию паралича периферических сосудов. Сосудистая стенка становится нечувствительной к адреналину и другим сосудосуживающим средствам. Они вызывают сокращение сосудов только внутренних органов, что приводит к повышению АД на короткое время, но вызывает в последующем печеночно-почечную недостаточность, изменения в легких и миокарде в виде некрозов.

По состоянию гемодинамики, сознания, нарушениям дыхания шок условно делится на три стадии.

• I стадия (шок легкой степени): состояние удовлетворительное, легкая заторможенность или возбуждение, снижение АД в пределах 85-100 мм рт.ст., пульс 90-100 в минуту, ЧД - 25 в минуту. Признаки централизации кровообращения (симптом белого пятна).

• II стадия (шок средней тяжести): выраженная заторможенность, снижение АД в пределах 70-75 мм рт.ст., пульс слабого наполнения и напряжения, частота 110-130 в минуту. ЧД больше 25 в минуту, кожный покров бледный, липкий пот.

• III стадия (тяжелый шок): резкая заторможенность или отсутствие сознания, реакция на боль отсутствует, АД в пределах 60 мм рт.ст., пульс 120-140 в минуту, слабого наполнения и напряжения, на периферии не определяется, кожный покров бледный, липкий пот, дыхание частое поверхностное (или редкое).

Чем тяжелее первые проявления шока, тем быстрее наблюдается его углубление. Углублению шока способствуют кровопотеря, неправильная иммобилизация или иммобилизация без обезболивания, травматичная транспортировка.

На догоспитальном этапе тактика ведения шоковых больных складывается из пяти основных пунктов.

1. Если есть нарушения дыхания или остановка сердца - восстановление этих функций, то есть проведение реанимационных мероприятий.

2. Остановка наружного кровотечения.

3. В случае, когда нет угрожающих нарушений жизненно важных функций, то второй по степени сложности задачей становится обезболивание. Обезболивание проводится с учетом характера травмы, состояния пострадавшего, его возраста. Можно использовать местное обезболивание в виде обкалываний места перелома. Для общего обезболивания по назначению врача можно использовать как наркотические, так и ненаркотические анальгетики.

Применение наркотических анальгетиков имеет ряд противопоказаний: черепно-мозговая травма, нарушения дыхания, угнетение сознания и низкое АД, продолжающееся внутреннее кровотечение. Введение обезболивающих средств при шоке по возможности должно быть внутривенным; так как при подкожном или внутримышечном введении лекарственные средства практически не всасываются из-за нарушений микроциркуляции.

4. Борьба с гиповолемией, направленная на улучшение кровообращения. Начинают инфузионную терапию с плазмозамещающих растворов: полиглюкина^, реополиглюкина^, желатиноля^ и др.

5. Правильная иммобилизация.

Правильная и щадящая транспортировка считается важным моментом противошоковой терапии. Больных нужно как можно меньше перекладывать (для этого используют обменные носилки).