Острые отравления

Специалист со средним медицинским образованием должен уметь:

• распознать ингаляционное отравление;

• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при ингаляционном отравлении;

• распознать отравление неприжигающими ядами;

• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при отравлении неприжигающими ядами;

• распознать отравление прижигающими ядами;

• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при отравлении прижигающими ядами.

ТЕЗИСНОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ТЕМЫ

Отравления - это заболевания химической этиологии, развивающиеся при попадании в организм химических веществ (ядов) в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни. Эти нарушения возникают при взаимодействии организма с ядами.

Ядом называется всякое вещество, которое, попав в организм, оказывает вредное воздействие на здоровье и приводит к смерти. Яды можно классифицировать следующим образом:

• промышленные яды, используемые в производстве: растворители, топливо, красители, химические реагенты и др.;

• ядохимикаты, используемые в сельском хозяйстве: пестициды, инсектициды, ртутьорганические вещества и др.;

• лекарственные средства;

• бытовые химикаты, используемые в виде пищевых добавок, средств санитарии, косметики, средств по уходу за одеждой, мебелью и др.;

• биологические растительные и животные яды;

• боевые отравляющие вещества.

Различают четыре пути проникновения яда в организм: через рот, через дыхательные пути, через рану (укус) и инъекционное введение.

Отравление ядами может проявляться в острой или хронической форме. Острое отравление возникает сразу же после поступления яда в организм или через небольшой скрытый период. В настоящее время используется классификация отравлений по причине и месту их возникновения.

• Случайные отравления:

- производственные;

- бытовые: самолечение, передозировка лекарств, алкогольная или наркотическая интоксикация;

- медицинские ошибки.

• Преднамеренные отравления:

- криминальные: с целью убийства, как способ приведения в беспомощное состояние;

- суицидальные.

Для развития патологического процесса при острых отравлениях характерно внезапное развитие всех клинических синдромов. В клинической картине любого отравления можно выделить две стадии: токсикогенная (длится от 1 ч до 2-3 сут) и соматогенная, характеризующаяся развитием эндотоксикоза, поражением структур и функций органов и систем организма. Успех всего комплекса лечения при отравлениях зависит от своевременности оказания помощи в токсикогенной стадии поражения.

Пути попадания яда в организм весьма многообразны и во многом определяют клиническую картину отравления.

При осмотре пострадавшего следует обратить внимание на запах, исходящий от больного и его выделений. Запах может помочь в определении причины отравления. Так, например, алкогольный запах - отравление алкоголем (этиловым, метиловым), спиртовосладкий - отравление тормозной жидкостью, запах забродивших яблок - отравление ацетоном и растворителями, чесночный - отравление фосфором, мышьяком.

Необходимо обратить внимание на цвет кожи, так как это тоже может помочь в уточнении причины отравления. Гиперемия кожи характерна для отравления препаратами белладонны, атропином, цианидами, дифенгидрамином (димедролом^). Малиново-красная окраска - при отравлении угарным газом. Коричневая - при отравлении бромидами. Острые отравления часто сопровождаются синдромом психических, неврологических и соматовегетативных изменений.

При отравлении, например, алкоголем, барбитуратами, никотином, атропином возникают расстройства координации движений - атаксия.

При отравлении алкоголем, наркотическими веществами, снотворными препаратами наступает спутанность сознания, возможны галлюцинации, двигательное возбуждение. Спутанность сознания при дальнейшем влиянии токсического вещества на организм может переходить в коматозное состояние.

При отравлении камфорой, никотином, фосфорорганическими соединениями (ФОС) может развиваться судорожный синдром. Наблюдаются изменения со стороны дыхательной системы, особенно при отравлении кислотами, щелочами, ФОС, удушающими газами. Нарушения дыхания довольно разнообразны, так, отравление наркотическими веществами, антигистаминными препаратами вызывает замедление дыхания; отравление угарным газом, бензином - учащение дыхания, при отравлении метиловым спиртом наблюдается дыхание Куссмауля. При отравлении газами (хлор, фосген, окись углерода), барбитуратами может наблюдаться токсический отек легких.

Синдромы токсического поражения сердечно-сосудистой системы выражаются сначала в развитии первичного токсикогенного шока, экзотоксического шока (с нарушением свертываемости крови и развитием токсикогенной коагулопатии). Затем возникает острая токсическая дистрофия миокарда. Иногда возникают различные нарушения сердечного ритма: при отравлениях атропином, ацетилсалициловой кислотой (аспирином^), эфедрином - тахикардия, отравление дигиталисом, грибами, наркотическими веществами - брадикардия.

При отравлении никотином, эфедрином развивается артериальная гипертензия, при отравлении барбитуратами - гипотенезия.

Поражения желудочно-кишечного тракта могут быть разнообразны. При отравлении соединениями ртути, мышьяка, грибами наблюдается кишечная колика. Иногда при отравлениях можно определить напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, бурную перистальтику.

При острых отравлениях такими веществами, как соединения хлора, карболовая кислота, фосфор, бледная поганка, уксусная эссенция, развивается токсический гепатит - «токсическая гепатопатия». Быстро развивается печеночная кома, нарастает геморрагический синдром.

Поражение печени обычно сочетается с поражением почек (токсическая нефропатия). Следует учитывать, что при развитии острой почечной недостаточности в первые дни могут преобладать симптомы отравления и только через 2-4 дня появляются признаки нарушения функции почек (олигурия, анурия, гиперкалиемия и т.д.). Резко нарушается водно-солевое равновесие.

Возникают изменения в полости рта. Так, например, при отравлениях салицилатами, грибами, никотином наблюдается обильное слюноотделение. При отравлениях атропином, эфедрином, наркотическими веществами - сухость слизистых оболочек полости рта. Отравление едкими веществами вызывает воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта и зева.

Одним из показательных признаков, позволяющих ориентировочно выявить причину отравления, считаются глазные симптомы. Сужение зрачка (миоз) наблюдается при отравлениях наркотическими веществами, ФОС. Отравление ФОС сопровождается также слезотечением. Расширение зрачка (мидриаз) развивается при отравлениях атропином, эфиром, антигистаминными препаратами, дротаверином. Для тяжелых отравлений барбитуратами, угарным газом характерно развитие нистагма.

Кроме выявления этих признаков необходимо, по возможности, собрать анамнез у пострадавшего или у сопровождающих его лиц, осмотреть место происшествия, при необходимости собрать в отдельные емкости лекарства, упаковки от них, остатки пищи или другие подозрительные вещества. Также в отдельные емкости необходимо поместить рвотные массы, первые порции промывных вод, экскременты. Все это транспортируется вместе с пострадавшим для проведения химического анализа с целью установления точной причины отравления.

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ

Основной принцип лечения при отравлениях сводится к детоксикации. Под детоксикацией понимают прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из организма. Методы детоксикации:

• методы усиления естественных процессов очищения организма;

• методы искусственной детоксикации;

• методы антидотной (фармакологической) детоксикации - специфическая антидотная терапия.

Третьим этапом лечения больных в случае отравления считается посиндромная терапия, направленная на поддержание важнейших функций организма.

На этапе первой доврачебной помощи основное внимание уделяется применению активной детоксикации, так как эти мероприятия наиболее просты и достаточно эффективны. Средства активной детоксикации разделяются в зависимости от способа попадания яда в организм.

КОЖА, СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

Механическое удаление отравляющих веществ или промывание пораженного участка кожи большим количеством воды. Наложение стерильной повязки. При попадании на кожу ФОС промывание проводится 3% раствором гидрокарбоната натрия.

КОНЪЮНКТИВА ГЛАЗ

Обильное промывание стерильным 0,9% раствором натрия хлорида. Обезболивание. Стерильная повязка или темные очки. При попадании ФОС тщательное, обильное промывание 3% раствором гидрокарбоната натрия.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Немедленно вывести или вынести пострадавшего из зоны поражения, освободить от одежды. Поместить на свежий воздух или в хорошо проветриваемое помещение. Ингаляция кислорода. При необходимости искусственная вентиляция легких. Полоскание рта и глотки, питье 2% раствора гидрокарбоната натрия, теплого молока, горчичники, банки, согревание.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

При поступлении яда внутрь необходимо экстренное промывание желудка независимо от времени, прошедшего с момента принятия яда, особенно в первые часы. У больных в коматозном состоянии желудок необходимо промыть через зонд и только после интубации трахеи. У больных, находящихся в сознании, можно промывать желудок через зонд или вызывать рвоту после приема воды. Для промывания желудка используют 12-15 л воды комнатной температуры, порциями по 300-500 мл. В воду можно добавить один из следующих ингредиентов: активированный уголь (2-4 ст. ложки на 1 л воды), танин^ (от 2 до 20 г на 1 л воды), оксид магния (20 г на 1 л воды). При промывании необходимо периодически очищать от рвотных масс и слизи носоглотку. По окончании промывания следует ввести в желудок 100-150 мл солевого слабительного (30% раствор сульфата магния) или 100-150 мл вазелинового масла. После этого рекомендуется очистительная или сифонная клизма с теми же средствами, что и при промывании желудка. Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте веществ рекомендуется также дать внутрь активированный уголь по одной столовой ложке до и после промывания.

При отравлении прижигающими ядами (щелочами, кислотами) перед промыванием желудка необходимо провести премедикацию. Зонд обильно смазывается вазелиновым или растительным маслом. При отравлении прижигающими ядами самопроизвольная или искусственно вызванная рвота нежелательна, так как она может усилить ожог, а также увеличивается вероятность аспирации прижигающей жидкости и ожога дыхательных путей. Промывание проводят малыми порциями (по 250 мл) холодной водой. Промывание желудка обязательно даже при наличии крови в промывных водах. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи неэффективна, а применение с этой целью раствора гидрокарбоната натрия противопоказано из-за опасности расширения желудка образующимся углекислым газом. Слабительные средства при отравлении прижигающими ядами не вводят, только вазелиновое масло. После промывания внутрь дается 10% масляная эмульсия - 100 мл или альмагель^ - 50 мл. Можно применить обволакивающие и адсорбирующие вещества: молоко, белково-молочная смесь, слизи, кисели, желе, крахмальный отвар и т.д.

Прием молока, жировых взвесей, эмульсий, касторового масла и других жиров противопоказан при отравлениях фосфором, фенолом, анилином, бензином, камфорой и т.д.

Дополнительно к промыванию желудка применяется метод форсированного диуреза. На догоспитальном этапе это достигается назначением обильного питья. Усиление диуреза начинается уже через 20-30 мин после приема жидкости.

Применение специфической антидотной терапии обычно возможно только в условиях лечебного учреждения.

Посиндромная терапия в основном включает средства, направленные на поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Применяются сердечные гликозиды, сосудистые средства и аналептики (никетамид (кордиамин^), бендазол (дибазол^), кофеин, аминофиллин, фенилэфрин, норэпинефрин и др.), бронхолитические средства, ингаляции увлажненного кислорода, по показаниям реанимационные мероприятия. Посиндромная терапия проводится по назначению врача.

ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ

Токсическая концентрация в крови - 1,5 г/л, смертельная - 3,5 г/л. Смертельная доза - 300 мл 96% этилового спирта, у хронических алкоголиков - значительно выше. После симптомов опьянения быстро развивается кома. Наблюдаются гиперемия лица, снижение температуры тела, рвота. Зрачки вначале сужены, затем расширены, горизонтальный нистагм. Дыхание замедленное. Тахикардия.

Антидотная терапия: внутривенное введение 600-1000 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия; 40% раствора глюкозы - 40 мл с 15 ЕД инсулина. Витамины: пиридоксин - 2 мл 5% раствора, 5% раствор тиамина - 5 мл, 1% раствор никотиновой кислоты - 3-5,0 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты - 5-10 мл внутримышечно.

МЕТИЛОВЫЙ (ДРЕВЕСНЫЙ) СПИРТ

Токсическая концентрация в крови - 300 мг/л, смертельная - более 800 мг/л. Летальная доза - 100 мл внутрь. Опьянение выражено слабо; возникает тошнота, рвота, боли в животе, головная боль, головокружение. Выявляются нарушения зрения, мелькание «мушек» перед глазами, диплопия, слепота, мидриаз, ослабление реакции зрачков на свет.

Антидотная терапия: 30% этиловый спирт - 100 мл внутрь, затем каждые 2 ч по 50 мл. Внутривенно 5% раствор этилового спирта из расчета 1 г/кг в сутки в коматозном состоянии.

ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ

Смертельная доза карбофоса или хлорофоса при приеме внутрь - около 5 г. Возникают возбуждение и судороги, сменяющиеся параличами. При осмотре можно отметить одышку, влажные хрипы, бронхорею, потливость. Иногда возникают тенезмы, непроизвольный жидкий стул, учащение мочеиспускания.

Антидотная терапия: интенсивная атропинизация до сухости кожи и слизистых. На I стадии - 2-3 мг, на II стадии - 20-25 мг, на III стадии - 30-35 мг внутривенно.

ОКСИД УГЛЕРОДА

Смертельная концентрация карбоксигемоглобина в крови - 50% общего содержания - 1,5 г/л, смертельная - 3,5 г/л гемоглобина. Больные жалуются на опоясывающую голову боль, головокружение, тошноту, рвоту, могут возникать галлюцинации. При осмотре выявляется повышение АД и температуры тела, иногда нарушения дыхания.

Антидотная терапия: непрерывная ингаляция кислорода в течение 2-3 ч, снижение температуры тела физическими методами.

ЯДОВИТЫЕ ГРИБЫ

Мухомор. Латентный период - 1-6 ч, затем больные отмечают тошноту, рвоту, потливость, усиленное слюноотделение, бронхорею, боли в животе, понос, одышку, иногда судороги. Позже могут возникать нарушения сознания: бред, галлюцинации.

Антидотная терапия: атропинизация до сухости слизистых оболочек и кожи.

Бледная поганка. Латентный период - 6-24 ч, после чего возникают неукротимая рвота, боли в животе, диарея, кровавый понос, слабость, коллапс, делирий, галлюцинации.

Антидотная терапия: тиоктовая кислота - 20-30 мг/кг в сутки. 0,1% раствор атропина - 1 мл. Внутривенно капельно 0,9% раствор натрия хлорида - 1000 мл.