Острая дыхательная недостаточность. Утопление. Странгуляционная асфиксия

Специалист со средним медицинским образованием должен уметь:

• распознать вид утопления;

• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при утоплении;

• распознать странгуляционную асфиксию;

• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при странгуляционной асфиксии.

ТЕЗИСНОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ТЕМЫ

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - остро развивающееся патологическое состояние, при котором даже предельное напряжение механизмов жизнеобеспечения организма оказывается недостаточным для снабжения его тканей необходимым количеством кислорода и выведения углекислого газа. Одной из самых частых причин ОДН считается нарушение проходимости дыхательных путей в результате утопления, попадания различных инородных тел, странгуляции и др.

Утопление. Основные причины смерти при утоплении - это прекращение легочного газообмена вследствие аспирации воды или ларингоспазма, остановка сердечной деятельности вследствие рефлекторной реакции на травму (удар об воду), на холодную воду, при психической травме, угасание сердечной деятельности из-за переохлаждения во время или после пребывания в воде. Различают три типа утопления: истинное («влажное»), асфиксическое («влажное»), синкопальное (белое, «сухое»).

Истинное утопление отмечается в 75-95%. При истинном утоплении вода попадает в легкие после непродолжительного апноэ. Возбуждение, судорожные движения в воде приводят к гипервентиляции, изменению частоты и глубины дыхания. Происходят непроизвольные вдохи под водой. В результате этого большое количество воды аспирируется в легкие. Может возникать рвота, после чего содержимое желудка с водой также попадает в трахеобронхиальное дерево.

В начальном периоде сознание сохранено, пострадавший возбужден или апатичен, жалуется на слабость, озноб, головную боль, рвоту. При осмотре наблюдается цианоз кожи и слизистых оболочек, одышка, кашель. Тахикардия сменяется брадикардией. АД снижено.

В преагональном состоянии пострадавший без сознания. При осмотре зрачки расширены, кожа и слизистые оболочки цианотичны, холодные. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс частый, слабый. АД снижено.

В агональном состоянии сознание отсутствует. Наблюдается выделение розовой пены из верхних дыхательных путей. Зрачки широкие. Кожа и слизистые оболочки цианотичны. Дыхание редкое, угасающее. Пульс на крупных артериях нитевидный.

Клиническая смерть констатируется, когда у пострадавшего без сознания определяется выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек, зрачки широкие, на свет не реагируют, пульс не определяется, дыхание отсутствует. Из верхних дыхательных путей отделяется розовая пена. Отмечается набухание вен шеи и плечевого пояса.

Асфиксическое утопление наступает при выраженном угнетении центральной нервной системы (опьянение, стресс, психоэмоциональные нарушения, эпилептический припадок и др.). В начале утопления смыкается голосовая щель и в легкие проникает немного воды, основное количество воды заглатывается в желудок. Начальный период отсутствует.

В агональный период сознание отсутствует. Цианоз кожи и слизистых. Ларингоспазм. Тризм. Белая или серая пена из верхних дыхательных путей. Пульс только на крупных артериях. АД снижено. Дыхание угасает.

Клиническая смерть. Кожа и слизистые резко цианотичны. Из верхних дыхательных путей - «пушистая» пена. Пульс, дыхание не определяются.

Синкопальное утопление. В начальный момент утопления наступает рефлекторная остановка сердца и дыхания. Этот тип утопления отмечается при психоэмоциональных нарушениях, стрессе, при падении в воду с высоты, при нырянии, при внезапном падении в холодную ледяную воду. Встречается в основном у женщин и детей. Начальный и агональный периоды отсутствуют.

Клиническая смерть. Пострадавший резко (мертвенно) бледен. Дыхание и пульс не определяются. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Пена из верхних дыхательных путей не выделяется. Тризм.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• При сохранении самостоятельного дыхания - ингаляция паров нашатырного спирта, согревание пострадавшего.

• При отсутствии дыхания - сердечно-легочная реанимация. При истинном и асфиксическом утоплении перед началом сердечно-легочной реанимации необходимо удалить воду и пену изо рта и дыхательных путей пострадавшего.

• Срочная госпитализация пострадавшего в положении лежа на боку с опущенным подголовником носилок.

После восстановления дыхания и сердечной деятельности необходим постоянный контроль состояния пострадавшего (все время транспортировки). Деятельность его сердечно-сосудистой системы зависит от того, в какой воде произошло утопление: пресной или морской. Пресная вода гипотонична по отношению к плазме крови, поэтому, проникая в сосудистое русло, она увеличивает объем циркулирующей крови (ОЦК), что приводит к разведению плазмы. Это ведет к гемолизу и освобождению свободных ионов калия, возникает гиперкалиемия, приводящая к нарушениям ритма, которые могут стать причиной повторной остановки сердца. Морская вода гипертонична по отношению к плазме крови, что ведет к перемещению электролитов в кровь, а из крови в морскую воду (в альвеолы) диффундируют белки и вода. Уменьшается ОЦК, возникает артериальная гипотензия, брадикардия.

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ

Странгуляционная асфиксия (удушение) - это вид острой дыхательной недостаточности, вызванный сдавливанием трахеи, сосудов и нервных стволов шеи.

Различают четыре стадии процесса.

• Для I стадии характерны сохранность сознания, учащение дыхания с вовлечением вспомогательной мускулатуры, цианоз кожи, тахикардия, повышение АД.

• Для II стадии характерны утрата сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, урежение дыхания.

• Для III стадии характерна остановка дыхания от нескольких секунд до 1-2 мин (терминальная пауза).

• В IV стадии агональное дыхание полностью прекращается, наступает смерть.

Странгуляция более 7-8 мин считается абсолютно смертельной. Течение постасфиксического периода зависит от ряда факторов: длительность сдавливания шеи, локализация странгуляционной борозды, механистические свойства материала петли, ширина полосы сдавливания, повреждение органов шеи.

Постасфиксический период протекает тяжелее, если странгуляционная борозда замыкается на задней поверхности шеи, легче - если на передней или на боковой поверхности шеи. При локализации странгуляции выше гортани смерть наступает быстро из-за рефлекторной остановки дыхания и сердечно-сосудистого коллапса за счет прямого сдавливания петлей каротидных синусов. При расположении странгуляции ниже гортани пострадавший некоторое время осознает свое положение и способен к целенаправленным действиям. Прием перед странгуляцией алкоголя, снотворных, седативных средств исключает такую возможность.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• Освобождение пострадавшего от сдавливающей петли.

• Сердечно-легочная реанимация. Сердечно-легочную реанимацию следует проводить до тех пор, пока определяются признаки биологической смерти.

Восстановительный период характеризуется отсутствием сознания, резким двигательным возбуждением, напряжением всей мускулатуры, судорогами. Возникают цианоз кожи лица, петехиальные кровоизлияния в склеры и конъюнктиву. Дыхание частое, неритмичное, сердцебиение учащенное, аритмия. Почти у всех пострадавших - рвота.

При успешной сердечно-легочной реанимации пострадавший подлежит госпитализации.

РАНЫ

Специалист со средним медицинским образованием должен уметь:

• распознать ранение;

• обработать рану на доврачебном этапе.

ТЕЗИСНОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ТЕМЫ

Раной (открытым повреждением) называется зияющее нарушение целостности кожного покрова и слизистых оболочек с возможным повреждением глубжележащих тканей.

Осложнениями ран считаются: кровотечение с развитием анемии, шок, гнойные процессы в ране, нарушение целостности внутренних органов.

При ранениях определяются общие и местные симптомы. К общим симптомам относятся симптомы, характерные для того или иного осложнения. К местным симптомам относятся боль, кровотечение, зияние краев раны.

Существуют несколько классификаций ран.

1. По причине повреждения:

- операционные (преднамеренные);

- случайные (травматические).

2. По отношению к полостям тела:

- проникающие;

- непроникающие.

3. По инфицированности:

- асептические (только раны, нанесенные в операционной);

- первично инфицированные (все травматические повреждения);

- гнойные. 4. По характеру повреждения:

- колотые. Наносятся колющим оружием. Рана характеризуется большой глубиной, малым входным отверстием, раневой канал извитой. Из-за сравнительно узкого раневого отверстия и канала дренирование раны затруднено, что увеличивает риск развития гнойного процесса. Особенно опасны колотые раны грудной клетки и живота из-за возможного повреждения внутренних органов;

- резаные. Наносятся острым режущим оружием. Рана характеризуется линейным раневым каналом, зияет на всем протяжении, что обеспечивает хороший отток отделяемого из раны. Резаные раны наиболее благоприятны для заживления;

- рвано-ушибленные. Наносятся тупым оружием большой массы или обладающим большой скоростью. Раны характеризуются большим количеством размозженных, нежизнеспособных тканей, неправильной формой раневого канала, наличием инородных тел в ране, что создает благоприятные условия для развития гнойного процесса;

- скальпированные. Часто возникают при автотравмах за счет волочения пострадавшего по земле. Рана характеризуется отслойкой кожи и подкожной клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей. Характерны дефекты кожи и возможные некрозы кожных лоскутов;

- укушенные. Раны не глубокие, массивно инфицированы вирулентной флорой полости рта человека или животных. Течение этих ран часто осложняется развитием острой инфекции. Особенно опасны раны после укуса бешеных животных;

- огнестрельные. Эти раны отличаются сложностью их анатомической характеристики, особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения, высокой степенью инфицированности.

Неотложная доврачебная помощь характеризуется общими моентами, несмотря на характер повреждения.

При наличии артериального кровотечения, в первую очередь, следует принять меры для его остановки. Обрабатывают кожу вокруг раны: волосы вокруг раны выстригают ножницами, кожу обрабатывают раствором перекиси водорода, антисептика, спирта или 5% настойкой йода. Ранящие предметы, глубоко внедренные инородные тела удалять нельзя! На доврачебном этапе края раны не пальпируются, зондом раны не исследуются. При зияющих ранах грудной клетки (открытом пневмотораксе) накладывают окклюзионные повязки. При проникающих ранениях передней брюшной стенки (выпадение в рану частей сальника, петель кишечника) выпавшие части в брюшную полость не вправлять. Выпавшие части закрыть стерильными салфетками, смоченными 0,9% раствором хлорида натрия. Туалет укушенных ран начинают с промывания раны стерильным жидким мылом.

После соответствующей обработки раны закрывают сухими асептическими повязками. При необходимости проводят иммобилизацию раненой конечности. При выраженном болевом синдроме вводят обезболивающие препараты. Проводят профилактику столбняка. При укушенных ранах - антирабические прививки. Пострадавшие с глубокими и обширными (более 6 см) ранами подлежат госпитализации. При укушенных ранах госпитализируются больные с ранами на лице, шее, пальцах и кистях рук, с ранами, нанесенными неизвестными животными. На время транспортировки пораженной конечности можно придать возвышенное положение, приложить холод.

КРОВОТЕЧЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ

Специалист со средним медицинским образованием должен уметь:

• определить вид кровотечения (по анатомической классификации);

• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при кровотечении в зависимости от его вида.

ТЕЗИСНОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ТЕМЫ

Кровотечение - это излитие крови из сосуда в ткани и полости организма или во внешнюю среду. Кровотечение той или иной степени возникает при нарушении сосудистой стенки или при изменении ее проницаемости.

Кровотечения делятся:

• по анатомическому признаку:

- артериальные;

- венозные;

- капиллярные;

- паренхиматозные;

• по причине, вызвавшей их:

- травматические;

- нейротрофические;

• по отношению к полостям тела:

- наружные;

- внутренние (из них выделяется группа скрытых кровотечений).

При травматических кровотечениях могут наблюдаться обмороки и синдром кровопотери. Синдром острой кровопотери развивается при массивном и быстром кровотечении или при длительном кровотечении. Выделяют три степени кровопотери:

• I степень: заметная слабость, бледность, кожа теплая. Тахикардия до 100 в минуту. АД выше 100 мм рт.ст.;

• II степень: выраженная слабость, бледность, кожа прохладная, влажная. Тахикардия более 100 в минуту. АД 80-100 мм рт.ст.;

• III степень: геморрагический шок, резкая слабость, кожа бледная, холодная, влажная. Пульс нитевидный. АД 80 мм рт.ст. и ниже. Анурия. Потеря половины ОЦК считается смертельной.

Способы остановки наружных кровотечений основаны на анатомической классификации кровотечений.

КАПИЛЛЯРНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

При капиллярном кровотечении выделение крови происходит со всей раневой поверхности отдельными каплями. При нормальной свертываемости крови капиллярное кровотечение прекращается самостоятельно. Требуется обработка раны.

ВЕНОЗНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

При венозном кровотечении кровь темно-красная (темно-малиновая), вытекает медленной непрерывной струей. Существуют следующие способы остановки кровотечений:

• наложение тугой повязки с приложением максимального давления на область кровоточащей раны;

• при венозном кровотечении на конечности - возвышенное положение конечности с последующим наложением повязки;

• венозное кровотечение в области крупных суставов (локтевого, коленного, тазобедренного) - максимальное сгибание в этом суставе и фиксация в таком положении;

• особенную опасность представляет собой кровотечение при ранении вен шеи и грудной клетки. При этом на вдохе в венах создается отрицательное давление и в них поступает атмосферный воздух, за счет чего создается опасность воздушной эмболии. На вены шеи можно наложить повязку, используя при этом поднятую с противоположной стороны руку для упора.

АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

При артериальном кровотечении кровь яркая, алая, вытекает с большой скоростью, пульсирующей струей.

Для остановки артериальных кровотечений используют следующие способы:

• наложение артериального жгута. Жгут накладывается выше раны через мягкую прокладку не более чем на 1 ч. Критериями правильности наложения артериального жгута считаются остановка кровотечения и исчезновение пульсации на артерии ниже жгута. Через 20-30 мин жгут расслабляется и затягивается после промокания повязки кровью. После наложения жгута необходимо введение обезболивающих препаратов, шинирование конечности со жгутом и его маркировка;

• если жгут наложить невозможно, кровотечение останавливают пальцевым прижатием артерии;

• сонная артерия прижимается к поперечному отростку VI шейного позвонка, точка прижатия расположена на середине грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее внутренней стороны;

• подключичная артерия прижимается к I ребру над ключицей тотчас снаружи от места прикрепления грудино-ключичнососцевидной мышцы к рукоятке грудины;

• подмышечная артерия прижимается к головке плечевой кости в подмышечной впадине;

• плечевую артерию прижимают к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы;

• бедренная артерия прижимается к горизонтальной ветви лобковой кости тотчас ниже паховой связки на половине расстояния между верхней подвздошной остью и симфизом.

При кровотечениях возможно внутривенное введение 5% раствора аминокапроновой кислоты - 100 мл, внутримышечное введение 1% раствора викасола^ или 12,5% раствора этамзилата (дицинона^) - 2-4 мл. При массивных кровопотерях по возможности необходимо начать внутривенное введение кровезаменителей (6% раствор полиглюкина^). Нельзя вводить препараты, повышающие артериальное давление (норэпинефрин, фенилэфрин).

В особую группу выделяют скрытые кровотечения, к которым относятся желудочное, легочное кровотечения, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. При осмотре таких больных обращают на себя внимание общие признаки кровопотери.

Дифференцировать эти виды кровотечений можно по характеру выделяющейся крови.

Неотложная помощь при желудочном кровотечении и кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода: больного уложить, в случае рвоты - голову больного повернуть на бок, холод на эпигастральную область, внутривенно вводится 5% раствор аминокапроновой кислоты - 100 мл, внутримышечно - 1% раствор викасола^ или 12,5% раствор этамзилата^ - 2-4 мл. Срочная госпитализация больных.

Неотложная помощь при легочном кровотечении: положение больного сидя или полусидя. Попросить больного по возможности не разговаривать. Внутривенно вводят 5% раствор аминокапроновой кислоты - 100 мл, внутримышечно 1% раствор викасола^ или 12,5% раствор этамзилата - 2-4 мл. Срочная госпитализация больного.

Носовое кровотечение. При носовом кровотечении из передних носовых отверстий выделяется алая, не пенящаяся кровь. Кровь может стекать по задней стенке глотки больного. Кровь выделяется по каплям или вытекает струей. При длительном кровотечении появляются общие симптомы кровопотери.

Неотложная помощь: положение больного сидя; голову нагнуть вперед, крылья носа сильно сжать пальцами в течение нескольких минут. Приложить холод на затылок и на переносицу на 30 мин. При неэффективности этой процедуры в преддверие носа вводится тампон сухой или смоченный 3% раствором перекиси водорода или 0,1% раствором эпинефрина. Консультация врача.

При носовом кровотечении на фоне гипертонического криза необходима гипотензивная терапия.