Острые аллергические реакции

Специалист со средним медицинским образованием должен уметь:

• дифференцировать легкие и тяжелые формы острых аллергических реакций;

• определить симптомы отека Квинке;

• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при отеке Квинке;

• идентифицировать симптомы анафилактического шока;

• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при анафилактическом шоке.

ТЕЗИСНОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ТЕМЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПАТОГЕНЕЗ

Аллергия - это иммунная реакция организма, сопровождающаяся повреждением собственных тканей.

Различают истинные и ложные (псевдо-) аллергические реакции.

Истинные реакции - это реакции немедленного типа, при которых чужеродные антигены (АГ) стимулируют лимфоциты, продуцирующие антитела (AT). AT базируются на тучных клетках, сенсибилизируя их. При повторном попадании АГ в организм на поверхности тучных клеток происходит связывание АГ с AT, приводящее к образованию биологически активных веществ - медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, простагландинов, лейкотриенов, цитокинов и др.)

Схема аллергической реакции

Псевдоаллергические реакции развиваются примерно в течение недели, они могут быть вызваны АГ, которые непосредственно высвобождают гистамин из тучных клеток (в частности, рентгеноконтрастные препараты).

Различают следующие виды аллергенов: бытовые, инсектные, эпидермальные, пищевые, промышленные, химические, инфекционного происхождения.

Наиболее часто аллергические реакции связаны с действием следующих аллергенов:

• пищевых: орехи, яйца, молоко и др.;

• АГ паразитов;

• лекарственных средств:

- антибактериальные препараты (пенициллины, стрептомицин, линкомицин, гентамицин);

- сульфаниламиды (ко-тримоксазол);

- рентгеноконтрастные вещества;

- витамины (группа В);

- анальгетики (пирозолонового ряда, наркотические);

- местные анестетики (прокаин, реже лидокаин). Последние три группы препаратов вызывают в основном псевдоаллергические реакции.

Истинные аллергические реакции требуют отмены не только данного препарата, но и всей группы препаратов, к которой он относится, а также групп, сходных по структуре (перекрестная реакция: пенициллины - цефалоспорины; кокарбоксилаза - витамины группы В; хлорпромазин - прометазин).

Псевдоаллергические реакции допускают подбор препаратов в пределах группы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Острые аллергические заболевания можно подразделить на легкие - крапивница, аллергический ринит, поллиноз - и средней тяжести и тяжелые - генерализованная крапивница, тяжелое обострение бронхиальной астмы (астматический статус), отек Квинке, анафилактический шок.

Если у больного отмечается стридор, выраженная одышка, аритмия, судороги, потеря сознания, шок, то данное состояние рассматривается как жизнеугрожающее.

При сборе анамнеза всегда необходимо выяснять ряд вопросов.

• Были ли в анамнезе аллергические реакции?

• Что их вызвало?

• Чем они проявлялись?

• Что предшествовало возникновению реакции в этот раз?

ЛЕГКИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Крапивница

Крапивница - это внезапно возникающее поражение поверхностной части кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром (уртикарная сыпь), сопровождается выраженным зудом. Может сопровождаться повышением температуры и лимфоаденопатией.

Сыпь может сохраняться в течение 1-3 сут, не оставляя пигментации.

Аллергический ринит

Аллергический ринит - это отек слизистой оболочки носа, выделение обильного водянистого слизистого секрета, заложенность носа, чувство жжения в конъюнктиве и слезотечение.

Поллиноз

Поллиноз (сенная лихорадка) - сезонная аллергическая реакция на пыльцу растений, проявляющаяся острым конъюнктивитом и/или ринитом, и/или приступами бронхиальной астмы.

Ангионевротический отек

Ангионевротический отек - состояние, при котором на фоне сыпи, гиперемии развивается острый отек кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек без четкого ограничения. Боли и кожного зуда, как правило, не бывает. Локализация различна и не всегда соответствует месту попадания аллергена.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• Антигистаминные препараты: I поколение - хлоропирамин (супрастин^) или дифенгидрамин (димедрол^) - парентерально или нового поколения - лоратадин (кларитин^), цетиризин (зодак^) - внутрь.

• В случаях повторных аллергических реакций возможно комбинированное применение глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ И ТЯЖЕЛЫЕ Отек Квинке

Чаще страдают женщины. Локальные поражения захватывают веки, слизистые оболочки полости рта, губы, шею, ушные раковины, у мужчин в процесс вовлекается мошонка. Отек большой, бледный, плотный, при надавливании ямка не остается.

Отек слизистой желудочно-кишечного тракта сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой (причина диагностических ошибок).

Особенно опасным считается отек в области гортани (25% всех случаев отека Квинке): развивается ларингоспазм и появляются следующие симптомы: охриплость голоса, «лающий» кашель, удушье, стридорозное дыхание. Возможна смерть от асфиксии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• Срочный вызов врача.

• Глюкокортикоиды: преднизолон 60-150 мг внутривенно или бетаметазон 1-2 мл внутримышечно.

• Антигистаминные препараты нового поколения: лоратадин (кларитин^), цетиризин (зодак^).

• При асфиксии - коникотомия или трахеостомия.

Анафилактический шок

Анафилактический шок - системная реакция, развивается немедленно и независимо от путей попадания антигена.

Развитие анафилактического шока может быть следствием многих факторов, включая воздействие пищевых аллергенов, лекарственных препаратов, укуса насекомых и др. Наиболее частой причиной развития системной анафилаксии у детей и взрослых остается употребление в пищу арахиса, орехов, рыбы, ракообразных, морепродуктов, молока и куриных яиц.

Среди всех лекарственных препаратов наиболее часто вызывают развитие анафилактического шока антибиотики, при этом большинство из них связано с пенициллинами. Статистически 80% летальности наблюдается «на конце иглы».

В клинической картине шока можно выделить две стадии:

• I стадия - эректильная - возбуждение, продолжительность от нескольких секунд до 5 мин:

- двигательное возбуждение;

- гиперемия кожи;

- чувство жара;

- АД повышено;

• II стадия - торпидная - угнетение:

- артериальная гипотензия и оглушенность при легком течении;

- коллапс и потеря сознания при тяжелом течении;

- нарушение дыхания вследствие отека гортани и бронхоспазма;

- боль в животе, нарушение ритма сердца;

- у 90% больных этим симптомам предшествует появление крапивницы, кожного зуда, ангионевротического отека (чаще губ и век).

Клиническая картина развивается в течение часа после контакта с аллергеном (чаще в течение первых 5 мин). Чем быстрее развиваются симптомы анафилаксии, тем, как правило, они тяжелее.

Смерть может наступить через 8-10 мин.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

• При внутримышечных и подкожных инъекциях необходимо прекратить введение препарата и убрать иглу.

• При внутривенных инъекциях - прекратить введение препарата, но иглу из вены не вынимать.

• Больного уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (для профилактики аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы.

• Внутримышечно ввести 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина, повторить инъекцию можно через 15 мин.

• Если анафилактический шок развился в результате укуса насекомого или инъекции, целесообразно повторно ввести 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина с 4,5 мл 0,1% раствора хлорида натрия в место поступления аллергена (за исключением области головы, шеи, рук и ног).

• В тяжелых случаях возможно внутривенное введение эпинефрина в разведении 1:10 000 или 1:100 000 при ЭКГ-мониторировании (может развиться фибрилляция желудочков), следовательно, внутривенное введение эпинефрина должно проводиться врачом.

• Выше места поражения на 25-30 мин накладывают жгут, ослаблять который следует на 1-2 мин каждые 10 мин.

• Необходимо ввести 90-150 мг преднизолона или 200 мг гидрокортизона внутривенно или 1-2 мл бетаметазона внутримышечно.

• Вводятся антигистаминные препараты: 1 мл 1% раствора хлоропирамина (супрастина^) или 1 мл 1% раствора дифенгидрамина (димедрола^) внутримышечно.

• Так как существует вероятность рецидива системной анафилаксии (2-3 волны падения АД), показана госпитализация после выведения из шока.

Синдром Лайелла

Синдром Лайелла - тотальное поражение слизистых оболочек и кожи в виде буллезных высыпаний. Реакция может развиться как через несколько минут, так и часов после приема препарата. В начальной стадии на слизистых оболочках появляется гиперемированное пятно, на его фоне пузыри, затем эритематозные высыпания, пузыри на коже. В течение часа пузыри сливаются между собой. Через 6-8 ч вид больного «вытащенного из кипятка» - впечатление ожога II степени.

ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

• Отмена препарата.

• Глюкокортикоиды.

• Антигистаминные препараты.

• Дезинтоксикационная и корригирующая терапия.

Прогноз неблагоприятный. Если диагноз поставлен в первые 6 ч после начальных проявлений, то больных в большинстве случаев можно спасти.