Острый живот

Специалист со средним медицинским образованием должен уметь:

• распознать клинические проявления синдрома «острый живот»;

• оказать неотложную доврачебную медицинскую помощь при этой патологии.

ТЕЗИСНОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ТЕМЫ

Синдром острого живота характеризуется возникновением болей в животе и появлением симптомов раздражения брюшины. Этот синдром может сопровождать целый ряд заболеваний.

• Острые воспалительные процессы в брюшной полости: острый аппендицит, холецистит, перитонит и др.

• «Катастрофы», возникающие при перфорации полых органов (перфоративная язва желудка, 12-перстной кишки и др.) или при кровотечениях в брюшную полость (нарушение внематочной беременности, апоплексия яичника, повреждение внутренних органов при тупой травме живота и др.).

• Непроходимость кишечника. Дифференциальную диагностику можно

провести, опираясь на особенности симптомов, возникающих при каждом из этих заболеваний. При обследовании больных с клинической картиной острого живота соблюдается следующая последовательность: опрос больного (анамнез заболевания), осмотр и поверхностная пальпация живота, проверка симптомов раздражения брюшины.

БОЛЬ В ЖИВОТЕ

При воспалительных процессах в начале заболевания боли не резкие, с безболевыми промежутками. Боли быстро нарастают до резких, в дальнейшем или стабилизируются, или постепенно усиливаются. При «катастрофах» в момент возникновения патологического процесса (перфорация желудка, разрыв маточной трубы и др.) - резкие «кинжальные» боли. В дальнейшем интенсивность боли уменьшается.

При непроходимости резкие схваткообразные боли со светлыми промежутками, схваткообразное усиление боли синхронно с кишечной перистальтикой.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛИ

При воспалительных процессах сначала боли не имеют четкой локализации, иногда могут локализовываться около пупка. В дальнейшем эпицентр боли перемещается в область патологического процесса.

При «катастрофах» резкие «кинжальные» боли в начальный момент локализуются в области патологического процесса, в дальнейшем начинают распространяться по всему животу.

При кишечной непроходимости четкой локализации нет.

ДИСПЕПСИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ

При воспалительных процессах часто отмечаются одно-, двукратная рвота, жидкий стул.

При «катастрофах» рвоты, как правило, не бывает, жидкого стула нет.

При кишечной непроходимости - многократная рвота, задержка газов и кала.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

При воспалительных процессах - повышение температуры тела, чаще субфебрильное.

При «катастрофах» - явления шока в начальный момент, синдром кровопотери.

При кишечной непроходимости - изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания из-за повышения уровня стояния диафрагмы.

ВЗДУТИЕ ЖИВОТА

При воспалительных процессах вздутие незначительное, вне области патологического процесса.

При «катастрофах» вздутие живота отсутствует, живот плоский или втянутый.

При кишечной непроходимости наблюдается резкое вздутие живота, иногда асимметричное.

НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

При воспалительных процессах напряжение мышц хорошо определяется над областью патологического процесса.

При «катастрофах» отмечается резкое напряжение мышц всей передней брюшной стенки - «доскообразный живот».

При кишечной непроходимости напряжение мышц передней брюшной стенки чаще отсутствует.

СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ

В точке максимальной болезненности проверяется симптом Щеткина-Блюмберга. Как правило, он бывает положительным.

При воспалительных процессах и «катастрофах» определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга над всей поверхностью живота.

При кишечной непроходимости симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В зависимости от выраженности симптомов появляется возможность предположить тот или иной диагноз. Больные с явлениями острого живота подлежат срочной госпитализации в хирургические отделения. До и на время транспортировки больных необходимо обеспечить им покой, не поить и не кормить, приложить холод на живот (на область максимальной болезненности).

На догоспитальном этапе не ставят клизмы, не вводят анальгетики! При необходимости применения сердечно-сосудистых средств допускается только сублингвальное применение лекарственных средств.

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Для установления правильного диагноза у хирургического больного необходимо не только знать основные симптомы заболеваний, но и уметь правильно собрать все необходимые данные и оценить их. Необходимо провести систематическое и последовательное обследование больного. Торопливость и стремление быстро поставить диагноз нередко приводят к нарушению такой последовательности (анамнез, осмотр, пальпация и др.), к недооценке и переоценке других данных.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Обычно начинают с выяснения жалоб, их характера, времени появления, продолжительности и др. Затем больного расспрашивают о динамике основных симптомов. Необходимо не только расспрашивать больного последовательно, но и задавать вопросы так, чтобы ответы на них освещали интересующие вас детали заболевания. Важно установить основную жалобу (например, боли в животе) и тщательно выяснить все ее характеристики: время и характер возникновения, локализацию, динамику, длительность, иррадиацию, изменения в зависимости от положения тела или совершаемых движений, сопутствующие явления.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

Необходимо оценить степень тяжести состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, крайне тяжелое.

ПОЛОЖЕНИЕ

Необходимо обратить внимание на положение больного: активное, лежит в кровати, вынужденное.

КОЖА

Определяют цвет, влажность, тургор кожи.

ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ

Необходимо провести краткий осмотр больного по системам, оценить частоту дыхания и пульса, измерить АД.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр всегда следует начинать с полости рта: оценивают состояние слизистых оболочек, языка.

Далее приступают к осмотру живота: оценивают участие живота в акте дыхания, вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Стоит обратить особое внимание на то, что живот может быть вздут равномерно или асимметрично, напряжение мышц передней брюшной стенки может быть разлитым или локальным.

Пальпация живота. Это важный объективный метод обследования больного, при котором можно получить много данных для установления предварительного диагноза. Всякое прикосновение к больному рукой вызывает реакцию, которая зависит как от возбудимости больного, так и от приемов исследующего. Пальпацию нужно производить осторожно, бережно, теплыми руками, стараясь не вызывать у больного неприятных ощущений и резкого усиления боли. При пальпации нужно сидеть около больного в удобном положении, с правой стороны. Пальпация производится одной рукой. Беспорядочная пальпация двумя руками ухудшает результаты исследования. Положить руку на живот больного во время выдоха, осторожно погрузить руку вглубь брюшной полости. Пальпацию живота необходимо начинать с точки наиболее удаленной от места максимальной болезненности. Пальпация дает возможность установить: наличие болезненности в различных отделах живота, степень напряжения мышц, местное повышение или снижение температуры и др.

Чрезвычайно важный симптом напряжения мышц, определяемый пальпацией, объясняется защитной нервно-рефлекторной реакцией организма. Наличие его свидетельствует о воспалительном процессе или травматическом повреждении органов брюшной полости.

Местное повышение температуры, которое может определяться при пальпации, тоже имеет существенное значение. Оно может свидетельствовать о воспалительном процессе в данной области.

Пальпация живота требует особой мягкости приемов и соблюдения методичности исследования. Опорожнение кишечника и мочевого пузыря перед пальпацией живота считается необходимым условием, так как иногда переполненный каловыми массами кишечник можно принять за опухоль или инфильтрат.

Отметив все изменения со стороны передней брюшной стенки, необходимо в месте наиболее выраженной болезненности проверить симптомы раздражения брюшины. Чаще всего определяют симптом Щеткина-Блюмберга: осторожно, постепенно надавливают на переднюю брюшную стенку (больной легко переносит это надавливание), а затем отнимают руку (больной ощущает резкую боль). Положительный симптом Щеткина-Блюмберга свидетельствует о наличии патологического процесса в брюшной полости.

После отработки слушателями навыков обследования больных для закрепления материала им предлагается самостоятельно курировать больных, изучать истории болезни, решать ситуационные задачи по теме.