Классификация пиелонефритов (с.И. Рябов, 2002)

Острый пиелонефрит

Это бурно протекающее воспалительное поражение почек с вовлечением в патологический процесс паренхимы и слизистой оболочки.

Клинические проявленияменяются в зависимости от формы и течения процесса. Более спокойно протекает серозный пиелонефрит. Бурные клинические проявления свойственны больным с гнойным поражением. Для острого пиелонефрита характерна триада симптомов: повышение температуры, боли в поясничной области и расстройство мочеиспускания. В первые дни болезни температура достигает 39-40ºС, часто тошнота и рвота. Больные адинамичны. Иногда при массивном процессе возникает бактериемический шок: состояние резко ухудшается, развивается коллапс, появляется акроцианоз. При гнойном пиелонефрите лихорадка держится 5-7 дней, после чего температура снижается до субфебрильных цифр и держится на этом уровне в течение последующих 1-3 недель.

Боли в поясничной области появляются с первых дней болезни. Обычно они ноющие и односторонние. Боль обусловлена увеличением в объеме почек и раздражением нервных окончаний капсулы. При гнойном процессе вследствие закупорки мочеточника гнойными массами появляются боли по типу почечной колики. Симптом Пастернацкого резко положительный.

Расстройство мочеиспускания отмечается практически у всех больных и появляется с первых дней. Характеризуется полиурией, появлением частого (поллакиурия) и болезненного (страигурия) мочеиспускания. Иногда отмечается никтурия.

При объективном осмотре отмечается характерный вид больных. Часто выявляются герпетические высыпания. Лицо осунувшееся. Язык сухой, часто обложенный. Выявляется тахикардия, связанная с лихорадкой и септической интоксикацией, артериальное давление снижено (при остром пиелонефрите вообще не повышается). При пальпации живота отмечается болезненность на стороне пораженной почки. Характерна болезненность в «мочеточниковых» точках. Симптом Пастернацкого всегда положительный. У 9% больных отмечается вынужденное приведение нижних конечностей к туловищу (psoas– симптом), что связано с распространением воспалительного процесса на околопочечную клетчатку, в результате чего развивается спастическая контрактура поясничной мышцы.

При адекватном лечении уже через 7-10 дней температура спадает, самочувствие улучшается, а через 2-3 недели большинство больных чувствует себя выздоровевшими. У половины из них уже в течение первых 6 месяцев наступает рецидив заболевания, а процесс может переходить в хроническую форму. У 15% больных с хроническим течением развивается артериальная гипертензия.

При неблагоприятном течении острый пиелонефрит может осложняться гнойным воспалением околопочечной клетчатки (паранефритом), а также уросепсисом, что приводит к резкому ухудшению состояния, часто с развитием почечной недостаточности.

При лабораторном исследовании кровихарактерен выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. СОЭ увеличена у всех больных, положительные острофазовые пробы (СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид и др.).

При анализе мочи у всех больных умеренная протеинурия, содержание белка в разовых порциях редко превышает 1 г/л.

В осадке характерна выраженная лейкоцитурия (пиурия). Однако в течении дня она может чередоваться с нормальными анализами мочи. Это может быть при закупорке мочеточника на больной стороне и поступлении мочи из здоровой почки. Гематурия менее характерна, хотя некоторое увеличение количества эритроцитов наблюдается почти у всех больных. В осадке могут выявляться все варианты цилиндров.

При посевах мочи бактериурия выявляется у 85% больных.

Ультразвуковое исследование почек выявляет изменение чашечно-лоханочной системы на стороне поражения (расширение полостей и снижение тонуса ЧЛС).

На обзорном снимке почек на стороне поражения плохо контурируются мышцы, контуры самой почки размыты вследствие отека околопочечной клетчатки. При экскреторной урографии выявляется снижение функции почки на стороне поражения. У некоторых больных вообще обнаруживается «немая» почка.

Хронический пиелонефрит

Чаще всего является следствием плохого лечения острого пиелонефрита.

Клиническая симптоматиказависит от формы течения заболевания - прогрессирующего, рецидивирующего или латентного.

Латентное течение пиелонефрита характеризуется минимальным количеством симптомов. Больные при этом обычно не предъявляют жалоб, а часто и не знают о своем заболевании. Иногда после простудных заболеваний при случайных исследованиях мочи может выявиться лейкоцитурия, которая вскоре проходит и не обращает на себя внимание. Поэтому латентный пиелонефрит диагностируется только при целенаправленном клинико-лабораторном исследовании. Такое течение наблюдается приблизительно у 20% больных пиелонефритом. Однако надо помнить, что заболевание при этом прогрессирует и через какое-то время под влиянием внешних факторов или других причин инфекция активируется и начинает проявляться клинически. Через 10-15 лет может развиться артериальная гипертензия и признаки хронической почечной недостаточности.

При активации процесса, в том числе и при рецидивирующем течении, повышается температура от субфебрильных до высоких цифр в зависимости от выраженности активности воспаления. Одновременно отмечаются ознобы.

Типичными являются боли в поясничной области. Обычно они двусторонние и только у 1/10 части больных – односторонние. Механизм развития болей такой же как и при остром пиелонефрите. Они, как правило, ноющие, но у 4-6% больных могут быть в виде почечной колики.

У 5-7% больных периодически появляется макрогематурия, которая связана с поражением форникальных отделов чашечек и вовлечением в воспалительный процесс близлежащих вен. Это обусловливает развитие массивных кровотечений.

Типичны для больных с хроническим пиелонефритом диспепсические жалобы: снижение аппетита, тошнота, а иногда и рвота, связанные с хронической интоксикацией.

Приблизительно треть больных жалуются на постоянные головные боли, которые могут быть объяснимы развивающейся артериальной гипертензией, а также интоксикацией, свойственной хронической инфекции. Последним обстоятельством можно объяснить также жалобы на общую слабость, ощущение разбитости и снижение работоспособности, которые выявляются у 80-90% больных.

При общем осмотре больных хроническим пиелонефритом выявляется умеренная пастозность лица, изредка нижних конечностей. Характерен серый оттенок кожных покровов. Кожа сухая, выявляется характерное пылевидное шелушение. Губы и язык сухие, последний обложен серым налетом.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у 50-70% больных выявляется артериальная гипертензия (при длительности заболевания до 5 лет она выявляется только у 9,4% с нормальной функцией почек и у 90,6% - с нарушенной). В целом установлено, что частота выявления артериальной гипертензии прямопропорциональна длительности заболевания, функциональному состоянию почек, активности процесса, степени морфологических изменений.

Спустя 10 и более лет от начала заболевания у большинства больных выявляется нарушение функции почек, развитие хронической почечной недостаточности. При рецидивирующем течении с частыми обострениями ХПН развивается гораздо быстрее, чем при латентном течении.

Прогноз у больных хроническим пиелонефритом зависит от многих факторов. Доказано, что заболевание протекает неблагоприятно у больных с мочекаменной болезнью, так как имеет место постоянное раздражение слизистой оболочки конкрементами и воспалительный процесс не затухает даже при применении мощных антибактериальных средств. Крайне неблагоприятно протекает пиелонефрит у больных сахарным диабетом, так как глюкозурия является благоприятным фактором для развития микрофлоры. Плохо поддается лечению пиелонефрит, развившийся на фоне различных врожденных аномалий, аденомы предстательной железы.

Исходом пиелонефрита, рано или поздно, является развитие ХПН. И чем чаще и серьезнее обострение процесса, тем раньше формируется ХПН.

Лабораторная и инструментальная диагностика хронического пиелонефрита.Повторные анализы мочи имеют решающее значение при постановке диагноза. При этом обнаруживаются умеренная протеинурия (не превышает 1-3г/л), лейкоцит- и эритроцитурия.

В мочевом осадке наиболее типично наличие лейкоцитов (5-10 и более в поле зрения), однако при рецидивирующем течении эритроцитурия выявляется у большинства больных. У 5-10% больных наблюдается макрогематурия. При пробе Нечипоренко количество лейкоцитов в 1мл мочи превышает 2000, при пробе Аддиса-Каковского в суточном количестве мочи их количество превышает 2000000.

Обязательным является посев мочи повторно не менее 3 раз за время наблюдения. Проба считается положительной, если в 1мл мочи вырастает более 100 тысяч бактерий.

Из инструментальных методов до сих пор ценным считается экскреторная урография, а в сомнительных случаях ретроградная пиелография. Ранним признаком пиелонефрита при этом являются локальные спазмы чашечно-лоханочной системы и пиелоренальные рефлюксы. В дальнейшим более характерным признаком является развитие деформации чашечек и лоханок, что проявляется дефектами наполнения. При длительном существовании воспалительного процесса спазм сменяется атонией, в том числе мочеточников. По мере развития склеротического процесса размеры почек уменьшаются, контуры их становятся неровными, истончается корковый слой.

При ультразвуковом исследовании почек в развитую стадию заболевания выявляются расширенные чашечки, они зияют. Лоханки так же расширяются. Поперечный размер чашечно-лоханочной системы превалирует над толщиной паренхимы. По мере прогрессирования заболевания и развития ХПН размеры почек уменьшаются, усиливается неровность их контуров, толщина коркового слоя уменьшается, усиливается эхоплотность паренхимы. Это свидетельствует о нарастании склеротических процессов.

При ренорадиографии (РРГ) выявляется снижение выделительной функции почек.