5. Депрессия, ее психологические истоки и следствия. Инвалидность и ее психологические последствия для личности. Суицидальные попытки, их различные формы и смысл для личности. Депрессия и мания

   В психоанализе депрессия и мания рассматриваются как расстройства, связанные с серьезными затруднениями, возникающими в активный оральный период, такими, как помехи во время кормления, эмоциональное отторжение и отчуждение, а также сложности в ранних взаимоотношениях мать-ребенок. И соответственно суицидальные стремления истолковываются как враждебные действия против спроецированного вовнутрь объекта, образа "злой матери" и, прежде всего ее груди. Тем не менее, подобная картина на самом деле нисколько не объясняет какие-либо относящиеся к депрессиям основные клинические наблюдения. И в свете наблюдений над холотропными состояниями она должна быть пересмотрена и существенно расширена.

тепла, накопление вредных выделений и ввергание в опасное состояние без всякой защиты. Следовательно, имеется определенный смысл в том, что типичные составляющие СКО, функционально связанные с заторможенной депрессией, включают в себя отделение, отчуждение от матери либо отсутствие матери и чувства одиночества, холода, голода и страха в период младенчества или раннего детства.    Другими важными биографическими составляющими являются семейные положения, в которые подавление и наказание не допускало какого-либо неповиновения или уклонения, что усиливает и увековечивает роль жертвы, находящейся в безвыходном положении, характерную для БПМ-2. Важной составляющей СКО, связанной с этим видом депрессии, являются воспоминания о событиях, которые представляли угрозу жизни или телесной целостности индивида и в которых он играл роль беспомощной жертвы. Подобные события включают в себя серьезные заболевания, повреждения, хирургические операции и случаи утопления. Эти наблюдения обнаруживают совершенно новый элемент в этиологии депрессий, поскольку психоанализ и психотерапевтически ориентированная академическая психиатрия не обращают внимания на психические травмы, происходящие от физических повреждений.

Суицид

Самоубийства не возникают внезапно, импульсивно, непредсказуемо или неизбежно. Они являются последней каплей в чаше постепенно ухудшающейся адаптации. Среди тех, кто намерился совершить суицид, от 70 до 75 % тем или иным образом раскрывают свои стремления. Иногда это будут едва уловимые намеки; часто же угрозы являются легко узнаваемыми. Очень важно, что 3/4 тех, кто совершает самоубийства, посещают своих врачей и работников социальных служб, до этого по какому-либо поводу в течение ближайших недель и месяцев. Они ищут возможности высказаться и быть выслушанными. Однако очень часто врачи, соцработники и семья не слушают их.

Суицидальными людьми, в целом, руководят амбивалентные чувства. Они испытывают безнадежность, и в то же самое время надеются на спасение.

Часто желания за и против суицида настолько уравновешенны, что если близкие в эти минуты проявят теплоту, заботу и проницательность, то весы могут накрениться в сторону выбора жизни. Поэтому очень важно знать во время беседы с суицидальным человеком об особых ключах и предостерегающих признаках самоубийства.

Суицидальная попытка

Совершение человеком ранее попытки к самоубийству является мощным предикатором последующего завершенного суицида. Самым лучшим опознавательным знаком, свидетельствующим о намерениях человека, является попытка.

Некоторые суицидальные попытки не воспринимаются как серьезные.

Употребление снотворных таблеток или нанесение порезов на руке таким образом, чтобы окружающие раскрыли это действие. Но обычно семья и друзья проходят мимо или не замечают вовсе. Окружающие часто раздраженно реагируют на попытку: “Она (он) просто хотела привлечь к себе внимание”. Дело состоит в том, что к каждой суицидальной попытке надо отнестись со всей серьезностью, какой бы безвредной и легкомысленной она не казалась.

Самыми уязвимыми являются люди, которые в прошлом совершали попытки к самоубийству или тесно контактировали с теми, кто старался, или был успешен в этом стремлении. По статистике 12 % совершивших суицидальную попытку повторят ее в течение двух лет, и достигнут желаемого. Четыре из пяти суицидентов, покончивших с собой, пытались сделать это в прошлом, по крайней мере, однажды. После первой неудачной попытки многие делают вывод: “Я сделаю это лучше в следующий раз”. И они вспоминают об этом, особенно испытывая психический стресс и личностный хаос.

Суицидальные факторы

Стрессовая ситуация делает людей более восприимчивыми к самоубийству. В это время нечто происходит как внутри, так и вокруг них. В кризисных обстоятельствах они утрачивают все перспективы и ориентиры, и под угрозой оказывается их выживание как целого. Прогнозы на будущее кажутся мрачными и безнадежными.

Риск суицида высок у людей:

- С недавно выявленной прогрессирующей болезнью. Фактор прогрессирования заболевания является более значимым для суицидального риска, чем его тяжесть или потеря трудоспособности. Испытывающие боль пациенты часто адаптируются к своему состоянию, если оно является стабильным. Однако болезнь, вынуждающая человека постоянно приспосабливаться к новым неблагоприятным переменам, приводит к гораздо большему стрессу; в этих условиях ряд больных решают скорее совершить самоубийство, чем разрешить болезни самой поставить точку.

- Экономические неурядицы, с которыми сталкивается человек. Несомненно, они порождают проблемы, связанные с едой, одеждой или с финансовыми передрягами. Они остро чувствуют себя неудачниками, жизнь которых не удалась. Будущее кажется им крайне неопределенным, а самоубийство рассматривается как приемлемое разрешение ситуационной дилеммы.

- Со смертью любимого человека жизнь уже никогда не станет прежней. Разрушается привычный стереотип семейной жизни. Возможному суициду, как правило, предшествует затяжное семейное горе. В течение многих месяцев после похорон наблюдается отрицание возникшей реальности, соматические дисфункции, панические расстройства, все больше охватывающее чувство вины, идеализация потери, апатия, а также враждебное отношение к готовым помочь друзьям и родственникам. Человек отказывается видеть одиночество и пустоту в жизни. В этих условиях суицид может казаться освобождением от невыносимой психической боли или способом соединения с тем, кто был любимым и навсегда ушел. Его могут рассматривать как наказание за мнимые и реальные поступки, допущенные по отношению к покойному.

- По многим обстоятельствам развод и семейные конфликты могут восприниматься как события более тяжелые, чем смерть. Если человек умирает, то этому существуют рациональные (“У него был рак”) или религиозные (“Бог дал, Бог взял”). При разводе разумные и сверхъестественные трактовки кажутся лишенными оснований. Они особенно не удовлетворяют, если в ситуацию вовлекаются дети и возникают проблемы с их опекой и воспитанием, которые приходится решать на фоне бессознательного чувства вины, поражения или мести. Возникающие проблемы оказывают глубокое психотравмирующее влияние, как на родителей, так и на детей. Исследования показывают, что многие люди в итоге кончающие с собой, воспитывались в неполной семье.

Эмоциональные нарушения

Большинство потенциальных самоубийц страдают от депрессии. Депрессия часто начинается постепенно, появляется тревога и уныние. Люди могут не осознать ее начала. Они только замечают, что последнее время стали подавленными, печальными и “хандрят”, будущее выглядит тусклым и они считают, что его нельзя изменить. Часто они приходят к мысли, что больны раком, психическим или неизлечимым заболеванием. Перед суицидом они начинают думать о смерти. Им становится трудно выполнять даже простые обязанности, принять самое простое решение. Они жалуются на вялость, недостаток жизненной энергии и усталость. Признаком депрессии и обусловленных ею суицидальных мыслей может быть снижение сексуальной активности, они жалуются так же на бесплодие и импотенцию. Интимные связи не доставляют им удовольствия.

Суицидальная попытка - это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившиеся смертью. Она проходит в 2 фазы. Первая - обратимая, когда объект сам может прекратить попытку, вторая - необратимая.

Можно выделить 5 наиболее часто встречающихся типов личностных реакций, которые обладают потенциальной суицидоопасностью:

1. Эгоцентрического переключения.

2. Душевной боли.

3. Негативных интерперсональных отношений.

4. Отрицательного баланса.

5. Реакции смешанные и переходные.

Следует отметить, что выделенные типы не являются психопатологическими симптомами, а служат выражением нормальных, хотя и акцентуированных личностных реакций в экстремальных ситуациях.

Перейдем к общему описанию каждого из названных типов.

1. Реакции эгоцентрического переключения.

Как правило, это остро возникающие, кратковременные реакции на конфликты, которые начинаются с аффективных переживаний, но быстро генерализуются, охватывая все уровни психической деятельности. Идея суицида появляется в сознании внезапно, не подлежит обсуждению, приобретая непреодолимую побудительную силу. Окружающая реальность изменяет свое смысловое содержание. Своеобразной трансформации подвергается и самосознание: охваченность суицидальным побуждением предполагает отсутствие страха боли и смерти, телесные ощущения вытесняются из сознания. В результате эгоцентрического переключения сознания недоучитываются обстоятельства покушения, которое нередко при глубине и истинности намерения покончить с собой совершается на глазах у окружающих, что позволяет им принять экстренные меры к спасению суицидента. Попытки прервать суицидальный акт часто не приносят успеха, вызывая агрессию и усиление. С момента начала реализации возвращается критичность, появляются чувства раскаяния и стыда за совершенное при уменьшении актуальности суицидального конфликта. Память на прошедшее сохраняется, однако объем ограничен.

2. Реакции психалгии.

Суть этих аффективных реакций состоит в ощущении ”душевной боли”, при этом не происходит никаких трансформаций сознания, биологических потребностей и витальных проявлений, сохраняется способность к дифференциации внешних стимулов. Наблюдается сужение мотивационной сферы и ограничение общения. Своеобразно изменяется проживание времени. Характерно стеничное поведение, поиск или переход к новым стратегиям поведения, направленным на избавление от страдания. Соответственно модальности аффекта психалгии делятся на тоскливые, тревожные, раздражительные.

3. Переживание негативных интерперсональных отношений.

Состояния, которые сопровождаются мучительной сосредоточенностью на представлениях и суждениях, направленных резко изменившимся отрицательным отношением к субъекту высокозначимых для него лиц. Данные реакции появляются в ситуации межличностных конфликтов с фиксацией на “значимом другом”. Возникает, так называемая, ценная реакция, когда стремясь оторваться от источника боли, человек еще сильнее притягивается к нему. При реакциях негативных интерперсональных отношений пресуицидальный период бывает более продолжительным, чем при реакциях эгоцентрического переключения и психалгиях.

Встречаются как истинные так и демонстративные покушения. Суицидентом принимаются меры к тому, чтобы источник конфликта знал о его намерениях. После попыток суицидальные тенденции исчезают в тех случаях, когда ситуация изменилась в благоприятную сторону. Если нет, то продолжается манипулирование.

4. Реакции отрицательного баланса.

Это пресуицидальные состояния, содержанием которых является рациональное “подведение жизненных итогов”, оценка пройденного пути, определение реальных перспектив существования, сравнение положительных и отрицательных моментов продолжения жизнедеятельности. Подобные механизмы поведения наблюдаются у лиц с неизлечимыми соматическими заболеваниями, у одиноких лиц пожилого возраста. “Подведение баланса” предполагает высокий уровень критичности, четкость и реалистичность суждений, сохранность личностного ядра, а поведение в пресуициде свидетельствует об отсутствии аффективной напряженности. Подготовка носит тщательно скрытый характер, выбирается наиболее летальный способ суицида. В случае неудачи намерения сохраняются и с большим трудом подвергаются обратном развитию.

- Реакции эгоцентрического переключения чаще возникают у личностей с чертами возбудимости, сценичности, агрессивности, и могут трансформироваться в синдромы измененного сознания.

- Психалгии возникают при элементах эмоциональной неустойчивости, снижении толерантности к эмоциональным нагрузкам. Они могут трансформироваться в депрессивные состояния.

- Для реакции негативных интерперсональных отношений - существенно наличие ригидно-конформного радикала, фиксированность нравственных установок. Трансформация в обсессивные, сверхценные реже в субпаранойдные образования с микромасштабными идеями отношения.

- Реакции отрицательного баланса имеют место при гармоничных личностных структурах со сложившейся рациональной системой защитных механизмов.

Следует отметить, что в случаях включения патологических защитных механизмов суицидальный риск снижается.

Отсутствие прямой зависимости между подлинностью суицидальных намерений и объективной опасностью действий, предпринимаемых для лишения себя жизни, подвергло сомнению и само деление суицидов на “истинные” и “неистинные”. Оказалось, что слова “истинный” и “серьезный” отнюдь не синонимичны в данном контексте. Попытка может быть истинной, с точки зрения намерений субъекта расстаться с жизнью, и несерьезной в плане опасности предпринимаемых субъектом действий, которые он может субъективно рассматривать как опасные для жизни.

В разряд суицидального поведения относят и суицидальные подделки или имитации суицида (например, симуляцию самоповешения, или заведомо преувеличение принятой дозы лекарств, с целью ввести в заблуждение окружающих и инсценировать самоубийство). Практика показывает, что такого рода поведение в последущем нередко приводит к истинной суицидальной акции, особенно в случаях, когда подделка суицида была разоблачена.

Сходство между суицидальным и аутодеструктивным поведением состоит в том, что каждое из них таит в себе реальную или потенциальную опасность для жизни и здоровья человека.

Естественно, что по особенностям поведения субъекта косвенным образом можно судить о его подсознательной мотивации. Самоубийству, как правило, предшествует какая-нибудь жизненная драма. Субъект, даже не принявший еще суицидального решения, у которого только формируются неосознанные им на вербальном уровне суицидальные тенденции, часто совершенно теряет ощущение опасности. Ослабляются защитные механизмы его психики, он перестает избегать угрожаемых для жизни ситуаций, проявляет неуместное и необычное для него бесстрашие (например, при переходе улицы не обращает внимания на мчащиеся на него автомобили).

В пресуицидальном периоде у подростков нами были выявлены различные варианты депрессивных состояний (как эндогенных, так и реактивных) и ситуационных реакций, как правило, на фоне подростковых акцентуаций характера.

Суицидоопасные депрессии протекают у подростков атипично, маскируясь симптомами сомато-вегетативных расстройств, ипохондрическими нарушениями, девиантным поведением, дисморфофобическими симптомами и проявлениями метафизической интоксикации. Нозологическая принадлежность депрессий коррелирует с возрастом; с увеличением возраста суицидентов отмечается уменьшение удельного веса эндогенных депрессий и проявляется тенденция к преобладанию реактивных.

Депрессия проявляется по-разному, в зависимости от психологической акцентуации характера.

У гипертимного подростка - склонность к риску, пренебрежение опасностью.

У циклотимного - субдепрессия, аффекты, печать отчаяния, неосознанное желание навредить самому себе.

У эмоционально-лабильных подростков значимы аффективные реакции интрапунитивного типа. Суицидальное поведение отличается быстрым принятием решения, основывается на малоопределенном стремлении “что-то с собой сделать”. Другим фактором может служить желание “забыться”. Чаще всего к саморазрушаещему поведению толкает эмоциональная холодность близких и значимых лиц.

Сенситивные подростки страдают от чувства собственной неполноценности - реактивная депрессия и вызревание суицидальных намерений с неожиданной их реализацией.

Психастенические подростки в состоянии расстройства адаптации характеризуются нерешительностью, испытывают страх ответственности, страх ущерба социального статуса.

Для детей с шизоидной акцентуацией характерно применение допингов.

Подросток с эпилептоидной акцентуацией, на фоне аффекта, может перейти меру осторожности. В состоянии одиночества или в безысходной ситуации агрессия может обернуться на самого себя. Чаще всего наносят порезы, ожоги, порой из мазохистических побуждений. Опьянения, нередко, протекают по дисфорическому типу с утратой контроля над собой. Участники азартных игр. Максимум среди наркоманов и токсикоманов.

Истероидные подростки предрасположены к демонстративным суицидам.

Все интересы подростка с неустойчивой акцентуацией направлены на получение удовольствий.

Конформный подросток может совершить суицид за компанию.